等级医院评审经验交流

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护理人员培训管理
护理培训
查阅护理人员培训与考核实施方案、护理人员分 层分级年度培训计划、护理人员三基理论与操作培训及 考核记录、护理管理人员培训及考核记录、患者十大安 全目标培训及考核记录、各类护理管理制度、职责、预 案等培训考核记录、护理业务学习、业务查房记录、护 理会诊记录、专科护理人员培训记录、专科护理人员外 出培训进修登记、医院护理培训经费明细等文档，要求 培训有计划、按计划、有培训记录、有考核、培训效果、 有总结分析。
Pa对护理工作整体规划 院长对护理工作的支持力度
护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜
优质护理服务活动的有效运行及效果 医院特色护理品牌及特色护理服务
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等级医院评审体会
为了这次等级医院评审，我们认真整 理的相关资料，对以往工作再次梳理总结 ，发现以往工作的不足，进一步体会到了 护理质量与安全管理核心制度的内涵，对 今后的工作制度出相对完善的工作流程及 整改措施。资料整理是一项繁杂的工作， 在实践中，我们确实在规范管理方面进行 了积极探索，精读了所涉及《二级综合医 院评审标准实施细则》中涉及的章、节、 条、款内容。着眼于细节，注重内涵建设 和持续改进，多措并举，积极迎评，努力 达到以评审促管理、以评审促改革、以评 审促建设、以评审促发展的目的。
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护理质量管理
质量管理
查阅护理质量与安全管理委员会工作实施 方案并体现相关部门协调机制、护理质量工作计 划、护理质量工作标准、、护理质控检查汇总分 析、护理临床路径管理小组工作实施方案及护理 临床路径表单等文档，检查护理质量管理工作是 否体现持续改进，护理部及各科室是否有完善管 理组织、制度、质控标准，质控计划。各级质控 组织工作严谨认真落实。对存在问题有汇总分析 整改追踪。
等级医院评审经验交流
***人民医院
董*薇
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等级医院评审专家检查方向
护理部 文案 院长访谈
实地查访
咨询询问
病案追踪
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科室部分 文案
等级医院评审专家检查方向
***人民医院等级医院咨询及复审过程中，护
理组是由评审专家对照第三章的14个条款、第五
护 理 部 文 案 检 查
护理风险安全管理 护理质量管理 护理人员培训管理 护理绩效考核管理
护理支持体系 药品、仪器、设备管理 优质护理服务
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护理管理组织架构、体系
护理行政管理
查阅护理垂直管理体系工作方案、护理目标管 理实施方案、护理人员能力分级管理实施方案、护 理工作中长期计划、年度计划（与医院总体规划和 护理发展方向一致）及年度总结、护理管理人员综 合考评、护理管理制度、各层次护理岗位职责、护 理应急预案及工作流程、医院疾病护理常规、健康 教育手册（专科）等，检查主管院长领导下的护理 二级管理体系是否健全并有效运行，是否实行目标 管理，护理管理人员配置是否符合医院功能需求。
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排班模式 输血管理
临床科室实地查看及追踪流程
护理不良事件
护理不良事件上报及处理，有制度、按时上报、 原因分析、整改措施、效果评价。
危机值报告 仪器设备管理
询问护士危机值报告流程及处理，检查登记记 录、培训及考核资料 检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪 器设备使用维护维修及终末处置记录是否完善
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临床科室实地查看及追踪流程
护理支持体系
抽查科室当日住院患者总人数及责任护士人数， 检查床护比及每位责任护士分管病人不超过8 人
绩效考核 岗位管理
科室绩效考核方案征求意见、体现向一线倾斜 、抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满意度
岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责 。 班次名称、责任包干、能级对应、有医院 及科室应急班、标识明显、电话通畅 提问护士输血流程及输血反应上报、检查输 血记录、输血后处置、培训、记录等。
科室健康教育能专科化、分时段完成，检查健 康教育内容、有专科化的健康教育材料。 住院患者入院评估项目疼痛评估、患者压疮 跌倒/坠床管道脱落等风险评估及记录
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健康教育
患者评估
临床科室实地查看及追踪流程
患者满意度
询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知 晓护理级别、药物宣教、基础护理、满意度
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人力资源配置管理
护理人力资源
查阅全院护理人员配置、护理人力资源编 制原则、标准及调配、护理人员各级各岗岗位 说明书、护士执业准入管理办法、医院聘用护 理人员录用及管理办法、护理岗位资质审核认 定资料、护理人力资源调配登记等文档，检查 全院及各护理单元护理人力资源配置是否达到 卫生部床护比1：0.4的要求，非临床护士占全 院护士比例是否小于5%。

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护理绩效考核管理
绩效考核
查阅护理部对科室具体的绩效考核 指导原则，要求科室二次分配体现了按照 护士能级、护士工作的质量、数量、满意 度等进行考核分配，医院层面对高风险、 高强度的科室有倾斜，临床护士普遍对薪 酬及绩效满意。
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护理支持体系
保障体系
检查评价医院是否重视护理 工作，并建立完善的支持保障体系， 实现了药品、物资、耗材、消毒物品、 器械维修、标本、病人陪检等全方面 的均由非护理岗位承担的下送下收工 作，保障护士临床工作时间。
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重点科室实地查看及追踪流程
重症医学科 询问护士患者七知道，所管患者各 项高危风险评分，各岗位职责、应 急预案、工作流程；评估科室布局 、设施、人力配置、床护比、仪器 设备管理、危重病人管理、各项评 分；查阅科室专科培训、考核记录 。
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重点科室实地查看及追踪流程
新生儿室 评估新生儿室布局、设施、人力配 置、床护比、仪器设备管理、危重病 人管理、各项评分；检查是否有隔离 新生儿室及设施布局合格，查阅科室 专科培训、考核记录。询问护士患儿 七知道，所管患者各项高危风险评分 ，各岗位职责、应急预案、工作流程
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优质护理服务
优质护理服务
查阅优质护理示范工程活动实施方案 及工作计划、优质护理年度工作总结、细化各 专科护理服务公示目录、优质护理服务工作进 度，优质护理服务保障制度等，检查护理部是 否制订了切实可行的优质护理服务方案及计划， 全院100%的病区包括门急诊、供应室、手术 室等部门全面开展优质护理服务，在开展优质 护理的病房，能根据科室的专科特点未患者提 供专科特色优质护理服务。
优质护理服务
询问护士长医院优质护理服务举措及 保障措施，询问责任护士科室优质护理 服务举措及优质护理服务活动取得的成 效，询问科室主任及医生优质护理服务 开展的具体活动及成效，调查医生对护 理工作及优质护理服务的满意度。
健康教育
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重点科室实地查看及追踪流程
急诊科
检查科室抢救物品、药品管理、 各班职责、危重病人交接、急诊、 分诊工作流程、应急预案、培训及 考核预案，抽查1-2名护士进行护 理技能考核。
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护理风险安全管理
安全管理
查阅护理安全不良事件管理资料、护理不良事 件案例成因年度分析报告及护理不良事件分析讨论 记录、患者十大安全目标与实施措施、患者入院护 理评估单及各种护理安全风险评估单，检查了压疮、 跌倒/坠床管道脱落等风险评估单，并将其纳入患 者入院评估范围，对高危患者采取防范措施，以保 证患者护理安全。
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重点科室实地查看及追踪流程
手术室 检查手术室护士长资质是否符合 二级医院评审标准，检查手术室消 毒隔离各项登记，检查科室药品管 理、工作流程、手术安全核查、应 急预案、培训、考核，检查科室专 科文案。
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重点科室实地查看及追踪流程
供应室
询问护士各岗位职责、应急预案 、工作流程；评估供应室设施、布 局是否合理，检查各类仪器设备使 用维护维修登记、各项监测记录， 检查专科培训、考核记录。
章53个条款以及三个核心条款，共计68个条款进
行检查。评审专家主要与护理部主任、护理部干
事、病区护士长、科主任、护士进行了交谈询问， 并进行院长访谈，查阅了护理部全部文案及科室
部分文案，实地走访了全院八个临床及重点科室，
开展二级综合医院评审工作。
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护理管理组织架构、体系 人力资源配置管理
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药品、仪器及设备管理
病区管理
查阅医院药品管理相关管理制度， 检查科室各类备用药品管理、高危药品管理、 特殊药品管理、贵重药品管理、冰箱药品管 理、患者口服药管理、药品交接、全院抢救 车管理；查阅护理仪器设备管理制度，检查 科室仪器、设备校验时间以及校验是否合格， 查看仪器设备使用维护维修及终末处置记录 是否完善，仪器设备管理是否规范到位。