吞咽功能障碍评估治疗
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吞咽功能障碍评估治疗
吉林大学第一医院 陈晶
病例一
祝XX,女，53岁，缘于入院前18天无明显诱因 突发右侧肢体活动不灵，表现右上肢不能持物、 右下肢不能行走，伴言语不能、意识模糊。家属 急送至“汽车厂医院”，途中患者呕吐，呈非喷 射性呕吐，呕吐物为胃内容物伴呛咳。急检头CT 示“左侧基底节出血”，遂入该院并于发病后2 小时急诊行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术”， 给予脱水降颅压、改善循环、抗感染、营养神经 及对症支持治疗。患者现意识清醒，右侧肢体无 主动运动，言语困难，饮水呛咳，为求系统康复 治疗转至我院，现患者鼻饲饮食，饮水呛咳严重， 可缓慢进食冰酸奶约10ml，未见呛咳。右侧肢 体完全瘫痪，肌张力降低。
14
与吞咽有关的神经中枢
皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽 脑干吞咽中枢反射性协调吞咽 传入传出神经，包括脑神经的感觉传入和运动
传出
Fig 2.感觉核团和运动核团
Fig 3.网状结构
皮质吞咽中枢部位及功能
人类皮质吞咽中枢有多个脑区 功能性磁共振成像fMRI：扣带前
回、中央回皮质、岛叶前部和 Fig4.4.运动前区皮质 目前吞咽皮质中枢主要集中在 Fig4.6.初级感觉运动区皮质/运 动前区、扣带前回、岛叶和顶枕 区 其中最为稳定的是Fig4.6.初级 感觉运动区皮质 皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽 和控制口腔阶段 与皮质下中枢共同调节延髓吞咽 中枢的吞咽模式，通过调节延髓 吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功 能
10
二腹肌（digastric，前腹： 三叉神经，后腹：面神经）有 前后二腹。作用降下颌骨，上 提舌骨。
下颌舌骨肌（mylohyoid，三 叉神经）作用上提舌骨。
茎突舌骨肌（stylohyoid，面 神经）作用上提舌骨。
颏舌骨肌（geniohyoid，第1 颈神经前支）作用上提舌骨。
病例二
张XX,男，24岁该患4月前因颅脑损伤致意识障 碍于长春市中医学院行脑室腹腔分流术及对症治 疗（具体治疗不详），患者术后四肢不能动，呼 喊无反应，生病体征平稳后行康复物理治疗1个 半月，治疗中患者反复出现高热，遂前往北京武 警医院进一步诊治，行相关检查后于半月余前行 “脑室腹腔分流术”，现患者病情稳定，为求进 一步系统康复物理治疗，来我院就诊。现醒状昏 迷状态，双眼右侧凝视，双侧瞳孔等大同圆，直 径约3.5mm，对光反射消失，留置胃管，咬肌 张力增高，张口困难，磨牙严重，饮水无呛咳， 但有含饮，刺激下吞咽喷溅，余查体不合作，双 手可自行伸展、抓握，双下肢偶有屈曲。，病程 中间断性肢体抽搐。
病例三
高大，男，72岁，因“头晕7天，加重伴双下肢 活动不灵1天”，于2014年4月1日入我院神经 内科，临床诊断为腔隙性脑梗死、急性延髓右后 侧梗死、脑动脉狭窄、糖尿病、高脂血症、给予 改善循环、营养神经及对症治疗。于2014年5 月5日转入康复科继续治疗，现患者鼻饲饮食， 吞咽无力，咽部咯噎感，咳嗽，咳痰，咽部分泌 物增多，可饮少量水，偶有呛咳，酸奶等浓流质 咽下不能，有严重的鼻及口腔反流，钡餐造影可 见大量咽部滞留。左侧肢体肌力4级，右侧肢体 肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻实验及跟 膝胫实验欠稳准，以右侧为著 ，体位转换灵活， 步态及双手功能基本正常。
Fig 6.躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部(3、1、2区)
脑干吞咽中枢模式发生器（CPG）
Central Pattern Generator，CPG
部位：吞咽运动兴奋冲 动来自延髓CPGs
吞咽的解剖及生理过程 吞咽过程的分期及障碍表现 吞咽障碍患者接诊流程 吞咽功能评定 吞咽障碍的治疗
吞咽相关解剖与生理
肌肉：口、咽、喉 、食管---55块肌 神经：5对颅神经、 2对颈神经 调控：位于脑干及 大脑皮层的2个中枢
Fig 1.鼻腔、口腔、咽和喉的正中矢状断
·上咽：后鼻孔 上端至悬雍垂 根部间的区域。
Fig 4. 1.主要运动皮质，2.脑岛，3. 尾状核，4.运动前区皮质，5.丘脑， 6.初级感觉运动区皮质(图片说明： 功能性磁共振成像资料(黄到橘色)
叠在数人平均而得的脑部解剖影像 (灰阶)上方，显示出受外界刺激时
大脑皮质的机能定位
Fig 5.躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部(4、6区)
躯体感觉区
吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨， 使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。
11
• 舌外肌：起于舌周围各骨，止于舌内，有舌骨舌 肌、茎突舌肌、颏舌肌，收缩时可改变舌的位置。 两侧颏舌肌（genioglossus）同时收缩，伸舌； 单侧收缩可使舌尖伸向对侧。
舌内肌:改变舌的形状.
12
咽缩肌
8
咬肌(masseter，三叉 神经) 收缩时上提下颌 骨，参与咀嚼。
颞肌(temporalis，三 叉神经)使下颌上提， 后部纤维使下颌骨向后。
9
翼内肌(medial pterygoid，三叉神 经) 收缩时上提下颌骨，并使其向前 运动。
翼外肌(lateral pterygoid，三叉神 经) 收缩时拉下颌关节盘，作张口运 动。一侧作用时，使下颌移向对侧。
包括咽上、中、 下缩肌三部分， 自上而下依次 叠瓦状排列， 吞咽时咽缩肌 向咽腔中部收 缩，自上而下 封闭咽腔，将 食团推向食管
13
环咽肌
即食管上括约肌，位于食 管开口处，为环形的骨骼 肌，形成食管的第一个狭 窄。该肌在静息状态下处 于强直收缩状态，防止空 气和胃内容物自由出入。 当吞咽时，由于食管开口 前壁附着在喉的后壁上， 当喉向前上方运动时，牵 拉该肌放松，食管入口打 开，食团进入食管。
·中咽：上接上 咽，下在舌骨 高度接下咽， 向前在口峡处 通口腔。
·下咽：从会厌 向下，在环状 软骨后部通食 道。
7
与吞咽有关的面部肌肉：
• 颊肌（buccinator，面
神经支配）: 一对颊肌 紧贴口腔侧壁，可以外 拉口角，使唇、颊紧贴 牙齿，帮助咀嚼和吸吮， 与口轮匝肌 （ orbicularis ） 共 同 作用，能作吹Байду номын сангаас哨的动 作。
吉林大学第一医院 陈晶
病例一
祝XX,女，53岁，缘于入院前18天无明显诱因 突发右侧肢体活动不灵，表现右上肢不能持物、 右下肢不能行走，伴言语不能、意识模糊。家属 急送至“汽车厂医院”，途中患者呕吐，呈非喷 射性呕吐，呕吐物为胃内容物伴呛咳。急检头CT 示“左侧基底节出血”，遂入该院并于发病后2 小时急诊行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术”， 给予脱水降颅压、改善循环、抗感染、营养神经 及对症支持治疗。患者现意识清醒，右侧肢体无 主动运动，言语困难，饮水呛咳，为求系统康复 治疗转至我院，现患者鼻饲饮食，饮水呛咳严重， 可缓慢进食冰酸奶约10ml，未见呛咳。右侧肢 体完全瘫痪，肌张力降低。
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与吞咽有关的神经中枢
皮质高级中枢，启动和调节自主吞咽 脑干吞咽中枢反射性协调吞咽 传入传出神经，包括脑神经的感觉传入和运动
传出
Fig 2.感觉核团和运动核团
Fig 3.网状结构
皮质吞咽中枢部位及功能
人类皮质吞咽中枢有多个脑区 功能性磁共振成像fMRI：扣带前
回、中央回皮质、岛叶前部和 Fig4.4.运动前区皮质 目前吞咽皮质中枢主要集中在 Fig4.6.初级感觉运动区皮质/运 动前区、扣带前回、岛叶和顶枕 区 其中最为稳定的是Fig4.6.初级 感觉运动区皮质 皮质吞咽中枢的作用是启动吞咽 和控制口腔阶段 与皮质下中枢共同调节延髓吞咽 中枢的吞咽模式，通过调节延髓 吞咽中枢的阈下兴奋来调节其功 能
10
二腹肌（digastric，前腹： 三叉神经，后腹：面神经）有 前后二腹。作用降下颌骨，上 提舌骨。
下颌舌骨肌（mylohyoid，三 叉神经）作用上提舌骨。
茎突舌骨肌（stylohyoid，面 神经）作用上提舌骨。
颏舌骨肌（geniohyoid，第1 颈神经前支）作用上提舌骨。
病例二
张XX,男，24岁该患4月前因颅脑损伤致意识障 碍于长春市中医学院行脑室腹腔分流术及对症治 疗（具体治疗不详），患者术后四肢不能动，呼 喊无反应，生病体征平稳后行康复物理治疗1个 半月，治疗中患者反复出现高热，遂前往北京武 警医院进一步诊治，行相关检查后于半月余前行 “脑室腹腔分流术”，现患者病情稳定，为求进 一步系统康复物理治疗，来我院就诊。现醒状昏 迷状态，双眼右侧凝视，双侧瞳孔等大同圆，直 径约3.5mm，对光反射消失，留置胃管，咬肌 张力增高，张口困难，磨牙严重，饮水无呛咳， 但有含饮，刺激下吞咽喷溅，余查体不合作，双 手可自行伸展、抓握，双下肢偶有屈曲。，病程 中间断性肢体抽搐。
病例三
高大，男，72岁，因“头晕7天，加重伴双下肢 活动不灵1天”，于2014年4月1日入我院神经 内科，临床诊断为腔隙性脑梗死、急性延髓右后 侧梗死、脑动脉狭窄、糖尿病、高脂血症、给予 改善循环、营养神经及对症治疗。于2014年5 月5日转入康复科继续治疗，现患者鼻饲饮食， 吞咽无力，咽部咯噎感，咳嗽，咳痰，咽部分泌 物增多，可饮少量水，偶有呛咳，酸奶等浓流质 咽下不能，有严重的鼻及口腔反流，钡餐造影可 见大量咽部滞留。左侧肢体肌力4级，右侧肢体 肌力5级，四肢肌张力正常。双侧指鼻实验及跟 膝胫实验欠稳准，以右侧为著 ，体位转换灵活， 步态及双手功能基本正常。
Fig 6.躯体感觉区：中央后回和中央旁小叶后部(3、1、2区)
脑干吞咽中枢模式发生器（CPG）
Central Pattern Generator，CPG
部位：吞咽运动兴奋冲 动来自延髓CPGs
吞咽的解剖及生理过程 吞咽过程的分期及障碍表现 吞咽障碍患者接诊流程 吞咽功能评定 吞咽障碍的治疗
吞咽相关解剖与生理
肌肉：口、咽、喉 、食管---55块肌 神经：5对颅神经、 2对颈神经 调控：位于脑干及 大脑皮层的2个中枢
Fig 1.鼻腔、口腔、咽和喉的正中矢状断
·上咽：后鼻孔 上端至悬雍垂 根部间的区域。
Fig 4. 1.主要运动皮质，2.脑岛，3. 尾状核，4.运动前区皮质，5.丘脑， 6.初级感觉运动区皮质(图片说明： 功能性磁共振成像资料(黄到橘色)
叠在数人平均而得的脑部解剖影像 (灰阶)上方，显示出受外界刺激时
大脑皮质的机能定位
Fig 5.躯体运动区：中央前回和中央旁小叶前部(4、6区)
躯体感觉区
吞咽时，下颌骨固定，舌骨上肌群收缩，上提舌骨， 使舌升高，推挤食团入咽，并关闭咽峡。
11
• 舌外肌：起于舌周围各骨，止于舌内，有舌骨舌 肌、茎突舌肌、颏舌肌，收缩时可改变舌的位置。 两侧颏舌肌（genioglossus）同时收缩，伸舌； 单侧收缩可使舌尖伸向对侧。
舌内肌:改变舌的形状.
12
咽缩肌
8
咬肌(masseter，三叉 神经) 收缩时上提下颌 骨，参与咀嚼。
颞肌(temporalis，三 叉神经)使下颌上提， 后部纤维使下颌骨向后。
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翼内肌(medial pterygoid，三叉神 经) 收缩时上提下颌骨，并使其向前 运动。
翼外肌(lateral pterygoid，三叉神 经) 收缩时拉下颌关节盘，作张口运 动。一侧作用时，使下颌移向对侧。
包括咽上、中、 下缩肌三部分， 自上而下依次 叠瓦状排列， 吞咽时咽缩肌 向咽腔中部收 缩，自上而下 封闭咽腔，将 食团推向食管
13
环咽肌
即食管上括约肌，位于食 管开口处，为环形的骨骼 肌，形成食管的第一个狭 窄。该肌在静息状态下处 于强直收缩状态，防止空 气和胃内容物自由出入。 当吞咽时，由于食管开口 前壁附着在喉的后壁上， 当喉向前上方运动时，牵 拉该肌放松，食管入口打 开，食团进入食管。
·中咽：上接上 咽，下在舌骨 高度接下咽， 向前在口峡处 通口腔。
·下咽：从会厌 向下，在环状 软骨后部通食 道。
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与吞咽有关的面部肌肉：
• 颊肌（buccinator，面
神经支配）: 一对颊肌 紧贴口腔侧壁，可以外 拉口角，使唇、颊紧贴 牙齿，帮助咀嚼和吸吮， 与口轮匝肌 （ orbicularis ） 共 同 作用，能作吹Байду номын сангаас哨的动 作。