椎体强化术骨水泥渗漏的原因及防治

　【】 椎体强化术的有效性及安全性已得到了广泛认可，并成为痛性椎体疾病的普遍治疗方法。然而椎体强化术的并发症始终存在。其绝大部分与骨水泥渗漏存在直接或间接的关系。虽然其并发症的发生率很低，但随着椎体强化术的广泛开展，它已变得普遍、多样。本文研究的范围主要包括 骨水泥渗漏的类型、临床意义、影响因素、预防措施、处理原则等。这些可能给骨水泥渗漏防治的临床工作提供了合理建议。
【关键词】 椎体强化术 骨水泥 渗漏
doi 10.3969j.issn.16744985.2016.23.040
原发性骨质疏松症是以骨量减少、骨组织显微结构退化为特征，以致骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身骨病[1]。在骨质疏松所引起的并发症中，椎体压缩骨折的发生率高于踝关节、腕关节及髋关节的骨折[2]。它已被认为是骨质疏松的标签。因其会严重影响患者生活质量，现在已被临床医学及公共卫生研究所重视[3]。
椎体强化术问世之前，常用的治疗手段包括卧床休息、矫正术、药物镇痛治疗和观察，但其产生的并发症较多[4]。而因相关椎体也存在骨质疏松风险、手术风险及创伤大等问题，外科植入手术极少被考虑[2，5]。1987年法国的Galibert首次使用椎体成形术percutaneous vertebroplasty，PVP治疗痛性、侵袭性海绵状血管瘤，并取得成功[6]。之后PVP在治疗痛性椎体病变方面得到了广泛应用[7]。PVP已成为痛性椎体疾病的普遍治疗方法。大量的临床试验证实了其有效性及安全性[3，89]。然而椎体强化术的并发症始终存在。绝大部分并发症都与骨水泥渗漏存在直接或间接的关系[10]。虽然其并发症的发生率很低，但随着椎体强化术的广泛开展，它已变得普遍、多样[1113]，有必要重新综述。
本文就椎体强化术中的骨水泥渗漏类型、临床意义、影响因素、预防措施、处理原则综述如下 骨水泥渗漏主要是通过影像学检查来诊断的，如 CT、X线片等。Yeom等[14]认为CT为诊断骨水泥渗漏的金标准，其诊断价值远高于X线片。
1 骨水泥渗漏类型 目前暂无统一标准
1.1 倪氏分类法 按渗漏的部位划分，将骨水泥渗漏分为6型 Ⅰ型为椎体周围渗漏，Ⅱ型为椎管内渗漏，Ⅲ型为椎间孔渗漏，Ⅳ型为椎间盘渗漏，Ⅴ型为椎旁软组织内渗漏，Ⅵ型为混合型渗漏[10]。
1.2 Yeom等[14]按渗漏路径的不同将骨水泥渗漏分为B型、C型、S型 B型为骨水泥沿椎基底静脉Basivertebral vein渗漏到椎体后缘，硬膜前方部位。C型为沿椎体骨皮质缺损Cortical defect渗漏，可发生在椎体边缘的任何部位，如椎间盘、椎体旁、椎体后缘等。这种渗漏的形状不规则，渗漏量也各不相同。S

型为沿椎间静脉渗漏，骨水泥均局限在椎间静脉内，也可能发生远处转移，引起不同部位的栓塞有症状或无症状[1113，1517]。TomeBermejo等在Yeom的分类基础上，独立出D型渗漏intradiscal leakage即椎间盘渗漏[8]。
亦有学者按骨水泥渗漏形态分类，分为线状渗出和条块状渗出。线状渗出是骨水泥流入椎体周围静脉丛所致，可造成脏器栓塞，尤其是肺栓塞。条块状渗出是骨水泥通过破裂的椎骨时，由于局部组织的压力作用，使得渗出的骨水泥聚集于破裂口局部所造成，其危害在于骨水泥对邻近组织，尤其是神经组织的直接压迫或灼伤[10]。
2 骨水泥渗漏的临床意义
骨水泥的渗漏主要通过两种途径 或者是经有缺损的椎体外壁局部渗漏或者是经椎体静脉丛远处[7，18]。还有因术中操作不当引起的医源性渗漏。大多数骨水泥渗漏不会引起临床症状，只有少数会引起临床症状。常见的经椎体外壁的渗漏包括 椎间盘渗漏、椎管内渗漏、椎旁软组织渗漏、椎旁静脉丛渗漏等。
2.1 椎间盘渗漏 骨水泥可通过上下终板渗漏至椎间盘[10]，不同学者对其危害性也各持己见。但有学者认为椎间盘渗漏会影响椎间盘内正常代谢与生物力学行为，进而影响远期疗效，增加产生邻近椎体骨折的机会。Ren等[19]在中也提到椎间盘渗漏引起了椎间盘压力分布的改变，降低了缓冲作用，称之为支柱效应，甚至有学者等认为此渗漏有可能引发腰椎间盘突出症[20]。但也提到了一些研究表明椎间盘骨水泥渗漏与再骨折是无关的。有研究回顾性分析308例PVP，其中85个椎体存在骨水泥椎间盘渗漏[21]。1年随访期内，13例邻近椎体发生再骨折，13例非邻近椎体发生再骨折。他们认为椎体新发骨折位置与椎间盘渗漏无关，可能与椎体骨质疏松程度有关[1819]。有研究通过长期的随访也得出有椎间盘渗漏的一组与无椎间盘渗漏的一组满意度是相当的[7]。因此仍不能说明椎间盘渗漏一定会增加椎体再骨折的风险。此外，Nieuwenhuijse等[20]在2016年提出当椎间盘骨水泥渗漏体积大于1 mL时，有96%的邻近椎体发生骨折。较高的椎间盘渗漏体积伴随着更高的椎体再骨折的风险。大于1 mL的渗漏应避免。
2.2 椎管内渗漏 骨水泥沿破损的椎体后壁渗漏至椎管。这种渗漏的发生率最低，也是术者在手术中极力避免的。但如果椎体后皮质破裂，椎管内渗漏也不是一个罕见的现象。如果椎管内有足够的剩余空间，则渗入椎管内的骨水泥多不会引起严重的临床症状，这也是可以接受的[21]。否则可引起一系列的神经系统症状，甚至发生脊髓截瘫，需急诊行手术减压[10]。
2.3 椎旁软组织渗漏 骨水泥渗漏到

椎旁软组织很少引起临床症状，但渗漏到肌肉时，因肌肉收缩常引起疼痛[10]。Ryu等[22]已报道腰大肌内渗漏引发的疼痛。
2.4 椎旁静脉丛渗漏 远隔的并发症是由骨水泥渗漏进入周围血管系统引起栓塞[15]。肺栓塞是其中常见的一种[11]。骨水泥栓子、骨髓内容物经椎内血管，然后进入前外侧椎静脉丛，途径magna静脉丛、奇静脉、半奇静脉进入肺静脉，造成肺栓塞，可引起呼吸困难，心动过速，咳嗽，咳痰等症状[10，1617]。近年来，大量的文献报道骨水泥的远隔渗漏事件，如 Tran等[11]报道过1例PKP术后2 d由于心脏填塞引起心包迅速积液，发展成心衰的病例。Yazbeck等[12]报道过1例PVP术后出现脊髓前动脉综合症的病例。有研究报道过　1例腰椎多节段转移瘤PVP术后左足背动脉栓塞的病例[13]。椎旁静脉丛渗漏威胁着患者的心、肺及运动系统的功能，甚至危及患者生命。
3 骨水泥渗漏的影响因素
3.1 压缩椎体本身的影响因素
3.1.1 骨折等级 随着骨折等级的增加，骨水泥渗漏的发生率呈线性增加。骨折的严重程度也是一种很强的发生S型渗漏危险因素[23]。有学者在对椎体转移瘤的研究中得出，骨折等级与经皮质渗漏正相关，而与经静脉渗漏反相关[24]。
3.1.2 骨皮质的破坏程度 骨皮质破坏是骨水泥渗漏的一种危险因素，增加了渗漏发生率[23，25]。Gabriel等[24]虽然否定椎体后皮质破裂是骨水泥渗漏的危险因素，但也强调了当椎体后壁破损时应多加小心。
3.1.3 椎体转移瘤所致的椎体压缩骨折 转移瘤椎体内压力的升高要高于正常椎体。而且其组织学分类及细胞密度可能影响椎体内压力，从而更易引起经血管的渗漏[24]。
3.2 医源性影响因素 1医务人员对手术的适应证的掌握，术前对患者的身体状况，病变性质、程度及部位是否有足够的了解。2术中合理选用透视监测设备，以保障手术的安全性。3骨水泥的黏度 骨水泥黏度是控制渗漏的关键因素，影响着整个手术[26]。有研究提出骨水泥黏度是一种预测骨水泥渗漏的独立危险因素，并且证明低黏度骨水泥更容易通过骨折或脉管系统发生渗漏，其渗漏率是高黏度骨水泥的3倍[2，27]。Yang等[28]也认为注射高黏度骨水泥是防止渗漏的有效方法。4术者的操作水平[10，28]。
4 骨水泥渗漏预防措施
4.1 严格掌握椎体强化术的适应证和禁忌证 综合文献报道以下情况禁用或慎用 严重的心肺疾病不能耐受手术，凝血机制异常，急性感染，椎弓根骨折，椎体后壁骨折，合并神经脊髓损伤的椎体骨折，对骨水泥或显影剂成分过敏者，严重的压缩性骨折胸椎压缩比大于等于50%，腰椎压缩比大于等

于75%。绝对禁忌证为出血性倾向、感染和对PMMA及其他骨水泥过敏的患者[29]，其余为相对禁忌证。对于合并椎弓根骨折、椎体后壁骨折及严重的压缩性骨折的病例，近年来也有成功施行椎体强化术的报道[10]。
4.2 术前的评估 1询问患者病史，了解患者疼痛的部位及程度，行神经方面体格检查[10，29]。2X线片是最常用的影像学诊断方法，术前需仔细研究。3MRI可以明确骨折是新鲜的还是陈旧的，评估骨折形态，排除伴随病变，推断骨折原因。4对于不能行MRI的患者建议行核素扫描，以明确骨折新鲜程度。5大部分学者认为术前CT扫描的信价比较低。
4.3 注射设备的选择 骨水泥在聚合过程中，其黏度稳定增加，因此为防止骨水泥渗漏应在其高黏度的时间点注射。然而这会导致注射压力的增加，手动操作可能无法控制[26]。选择先进的注射设备能更好的解决这一问题。目前临床上更多的使用PVP与PKP技术。相比于PVP，PKP的渗漏率较低已达成共识。有学者在狒狒的动物模型上已证实PKP的球囊可将骨碎片压到空腔边缘，而产生一个墙壁。这个墙壁有助于阻止骨水泥渗漏[30]。一项前瞻性的随机对照试验结论为KIVA比PKP的渗漏率还低，并且只发生了椎旁和椎间盘的渗漏[31]。有研究报道过在寰椎损伤时，运用不渗漏的球囊去阻止骨水泥渗漏至椎动脉的方法[32]。事实证明，PVP经口治疗寰椎侧块溶骨性损伤是安全、有效的[32]。但Rho等[33]提出因为PVP术时间短和过程相对简便，对于身体条件差或是存在用药问题的患者，术者更愿意选择PVP术。
4.4 手术技巧 除遵循手术常规操作要求外，手术技巧也是必不可少的[9，28]。经骨皮质渗漏的预防 Yang等[28]认为骨水泥渗漏可以用良好的方法规避。对有后壁缺损的患者，当骨水泥到达侧壁或距后壁14椎体时，尽早停止注射，并在透视下动态监测。当侧壁缺损时，先填充1 mL骨水泥，再次伸入球囊，使空腔周围附着骨水泥，最后常规注入骨水泥。经椎旁静脉系统渗漏的预防 当有少量骨水泥渗漏进入椎旁静脉，任何注射都应停止。一个很小量的骨水泥应先注射。如果未发现渗漏，待骨水泥凝固后，密封危险血管再行灌注。操作过程中最主要的是对骨水泥注射速度的控制。
4.5 骨水泥黏度 高黏度骨水泥是防止骨水泥渗漏的有效方法，但这需要较高的注射压力，增大渗漏的风险[28]。综合文献报道，选择牙膏期进行注射。
5 骨水泥渗漏的处理原则
大多数的骨水泥渗漏不会引起临床症状，对于无症状的渗漏无需特殊处理。椎间盘渗漏通常是无症状的，但可能会影响邻近椎体长期的机械特性[34]。骨水泥渗入椎管

、硬脑膜、神经孔或许会引起神经并发症，这时就需要立即行椎板减压，取出骨水泥[10]。在椎旁软组织渗漏中，大多数患者无临床症状，少数患者有腰背部疼痛加重，可给予非甾体抗炎药，通常1周后症状缓解[10]。
骨水泥渗漏进入静脉系统可引起全身多处的栓塞。这可能引起有症状的肺栓塞。一旦出现心肺栓塞症状，应立即终止手术，给予患者仰卧，保持呼吸道通畅，给氧等处理，准备救治肺栓塞的条件[10]。很多报道中描述了通过抗凝方法治疗心、肺栓塞。Zhao等[9]认为经皮介入取栓可作为首选。如果骨水泥很软，线圈无法取出或是太大不能通过下腔静脉，那么必须行开放手术。
椎体强化术是一种治疗椎体压缩骨折安全、快速、高效的方法。目前研究对骨水泥渗漏的病因及防治已有较多的认识。只要遵守手术适应证，完善手术相关准备，有计划性、策略性的操作，做好骨水泥渗漏并发症的防治准备，就能使骨水泥渗漏并发症的发生率显著下降，其危害大大减低。
参考文献
[1]中国老年学学会骨质疏松委员会骨质疏松诊断标准学科组.中国人骨质疏松症建议诊断标准第二稿[J].中国骨质疏松杂志，2016，62 13.
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