食道癌教案

食道疾病

泸州医学院附属自贡医院胸心外科赵夏副教授教学目的和要求：

1.熟悉食道癌的病理、临床表现、诊断方法和治疗原则

2.了解腐蚀性食道狭窄、贲门失弛缓症和食道憩室的诊断和治疗原则。

课型：课堂讲授

课时： 2 学时

教学重点：

1.食道癌的早期临床表现

2.食道癌正确早期诊断方法。

教学难点：

食道癌的诊断方法和治疗原则

教具：多媒体等

教学内容以及进程：

食管疾病

第一节食管癌及贲门癌（60min）

1．流行病学（5min）

1．1食管癌的发病率有明显的地理特点，甚至相邻的两地区，其发病率有明显的差异。从全世界范围看，高发区分布在伊朗、南非、罗得西亚及中国，而欧洲、美洲、大洋洲、亚洲的以色列平均发病率很低，大多在5/10万以下。在我国食管癌占各种恶性肿瘤首位的有9个省，华北三省，四川省和广东等省都有一个明显高于周围地区的高发中心，如华北食管癌的主要集中在太行山南段交界地区，其发病率超过130/10万。是该地区男性和女性死亡的主要原因。而距太行山不远的其它县，食管癌的死亡率降至2/10万以下。广东发病最高的是南澳岛。四川主要集中在川西北的盐亭、阆中及南部三县交界地区。此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西及新疆等省也有食管癌相对集中的高发区，已查明有20多个县市

食管癌平均年死亡率超过100/10万。

2．病理、分型（10min）

2．1 组织学特征：

食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数是鳞状上皮癌（95%），腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。

2．2 临床病理分型

2．2．1.早期大体病理分型：

2．2．1．1 隐伏型：

食管粘膜仅有轻度充血或粘膜粗糙，肉眼不易辨认只能用脱落细胞学和组织切片作为诊断依据，全部为原位癌，为食管癌的最早期。

2．2．1．2 糜烂型：

粘膜表面有非常浅的糜烂，形状大小不一，边界分界清楚，状如地图。癌组织分化较差，原位癌与早期侵润各占一半，比第一型发展的晚。

2．2．1．3 斑块型：

表面粘膜稍隆起，高低不平，皱褶消失，似年皮癣样，病变范围大小不一，比前型发展的更晚，大约原位癌占1/3，早期侵润癌占2/3。

2．2．1．4 乳头型：

肿瘤形成明显的硬结，有的如乳头，有的象带短蒂的息肉形，向腔内突出，癌细胞分化较好，绝大多数是早期侵润癌，是早期癌最晚的类型。

2．2．2.中晚期大体病理分型：

根据X线检查与病理大体所见，将食管癌分为以下几种类型。

2．2．2．1 髓质型：

最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。

2．2．2．2 蕈伞型：

约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。

2．2．2．3溃疡型：

约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。

2．2．2．4 缩窄型：

约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。

2．2．2．5 腔内型：

较为少见，约占3%，癌肿呈息肉样向食管管腔内突出，有蒂与食管壁相连，表面有糜烂、溃疡、可侵入肌层。

2．2．3 贲门癌的大体病理分型：

贲门在解剖上属胃的结构，但发生恶性肿瘤时其诊断和治疗均与食管癌有许多共同之处，故将贲门癌亦纳入食管癌内叙述。贲门癌的大体病理分型分为如下几种：

2．2．3．1 菜花型：肿瘤主要向管腔内生长，形成象“菜花”样之肿块。2．2．3．2 弥漫侵润型：肿瘤侵润范围较广，可累及食管及胃之大部，胃壁有增厚，粘膜有糜烂。

2．2．3．3 溃疡型：肿瘤为大的溃疡，常穿入邻近脏器。

2．2．3．4 混合型：多为晚期病变，已不能按以上分型。

3 临床表现

3.1 早期表现：

3.1.1 咽下食物梗噎感：常因进食固体食物引起，第一次出现梗噎感后，不经治疗而自行消失，隔数日或数月再次出现。

3.1.2 胸骨后疼痛：常在咽下食物后发生，进食粗糙热食或刺激性食物时加重。

3.1.3食物通过缓慢并有滞留感。

3.1.4 剑突下烧灼样刺痛:

轻重不等，多在咽下食物时出现，食后减轻或消失。

3.1.5咽部干燥与紧缩感，食物吞下不畅，并有轻微疼痛。

3.1.6胸骨后闷胀不适。

3.2 中、晚期症状

3.2.1吞咽困难：进行性吞咽困难是食管癌的主要症状。初起时进食固体食物有

梗噎感，以后逐渐呈进行性加重，甚至流质饮食亦不能咽下。吞咽困难的严重程度除与病期有关外，与肿瘤的类型亦有关系。缩窄型出现梗阻症状早而严重，溃疡型及腔内型出现梗阻症状较晚。

3.2.2 疼痛和呕吐：见于严重吞咽困难病例，多将刚进食之食物伴同唾液呕出呈粘液状。疼痛亦为常见症状，多位于胸骨后，肩胛间区，早期多呈间歇性，出现持续而严重的胸痛或背痛、需用止痛剂止痛者，为晚期肿瘤外侵的征象。

3.2.3贲门癌患者可出现便血、贫血。

3.2.4 体重下降及恶病质：因长期吞咽困难，引起营养障碍，体重明显下降，消瘦明显。出现恶液质是肿瘤晚期的表现。

3.2.5 邻近器官受累的症状：肿瘤侵及邻近器官可引起相应的症状。

3.3 体征

早期患者无明显体征。晚期病例可有锁骨上淋巴结肿大，消瘦及恶液质，晚期贲门癌患者多有上腹部压痛或包块。

4 .诊断

4.1 病史

4.2 X线食管钡餐造影：是诊断中晚期食管癌的主要方法。可见食管粘膜纹中断，紊乱，管腔不同程度的狭窄，充盈缺损、龛影、管壁扩张受限、僵直等。早期病变可无阳性发现。

4.3 食管拉网细胞学检查：食管拉网细胞学检查的阳性率为90%，这种方法操作简便，痛苦少，在防癌普查中尤为有用。

4.4 纤维食管镜检查：这是诊断食管癌比较可靠的方法，但由于早期食管癌位于粘膜层比较小，内窥镜容易遗漏，如果检查时在食管腔内注入甲苯胺蓝或碘溶液染色则有助于早期癌的发现。纤维食管镜检查时，可同时做腔内粘液涂片和取活体组织检查。

5. 鉴别诊断

5.1 早期无吞咽困难时: 与食道炎、食道憩室、食道静脉曲张鉴别。

5.2 有吞咽困难时：食道良性肿瘤、食道良性狭窄、其他食道外病变压迫导致的狭窄。