血脂异常的诊治与社区管理

血脂异常的临床分型
分型 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 TC TG HDL-C WHO表型 Ⅱa
↑ ↑ ↑ ↑ ↓
Ⅳ、 Ⅰ Ⅱ b、 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅴ
我国人群的血脂合适水平
TC mmol/L TC mg/dl <200 200239 ≥240 LDL-C mmol/L <3.37 3.374.14 ≥4.14 LDL-C HDL-C HDL-C mg/dl mmol/L mg/dl <130 130159 ≥160 ≥1.55 <1.04 ≥60 <40 TG mmol/L <1.76 1.762.26 ≥2.26 TG mg/dl <150 150199
合适 范围 边缘
升高 升高 降低
<5.18 5.186.19 ≥6.19
≥200
血脂项目计量单位为mmol/L TC, HDL-C, LDL-C换算系数：mg/dl×0.0259=mmol/L TG换算系数：mg/dl×0.0113=mmol/L 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
5=吸烟
11%
10
10%
10%
9% 6% 5% 4%
5
2%
3+4+5
0 1+2+5 1+2+5 1+2+3 1+4+5 2+4+5 2+3+5 1+3+4 1+3+5 2+3+4
ESC2010 报告 欧洲经验：心血管病可防可控
波兰心血管防治同样取得巨大成功 （0-64岁人群CVD死亡率)
进一步分析发现，CVD死亡率下降>40%归功于胆固醇管理
建议
＜总热量的7％
＜200mg/日
2克/日

10－25克/日
调节到能够保持理想的体重或能够 预防体重增加
包括足够的中等强度锻炼，每天至 少消耗200k热量
*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多摄入。氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。
低危
中危
高血压且其他 危险因素数 1
冠心病及其等危症
中危
高危
高危
高危*
*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
血脂异常的治疗原则
危险评估
决定治疗
心血管危险因素
确定目标值
血脂水平Biblioteka Baidu
达标
血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值

冠心病等危症*
有临床表现的冠脉以外动脉 的粥样硬化：缺血性卒中、 周围血管疾病、腹主动脉瘤 或症状性颈动脉病（如TIA）
糖尿病
BP≧140/90mmHg或正在 接受降压药治疗合并≧3项缺 血性心血管病危险因素者
*指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等， 新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15% 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
TC, TG, LDL-C 和 /或
HDL-C
LDL-C升高危害最大
LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁
促使胆固醇在动脉壁内沉积 增加冠心病危险
HDL-C是好胆固醇
HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解 防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险
甘油三酯
轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎
高于目标值 TC≥6.99mmol/l(270mg/dl) LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl) 高于目标值 TC≥6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)
高危：CHD或CHD 等危症，或10年危 险性10%-15%
极高危：ACS或缺 血性心血管病合并 糖尿病
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
动脉粥样硬化是慢性进展性疾病
心肌梗死
正常 脂肪条纹 斑块破裂/ 纤维斑块动脉粥样斑块 血栓形成
心血管死亡
缺血性中风/ 短暂性脑缺血 周围血管 疾病
血脂异常的诊治与社区管理
什么是血脂？
血脂
胆固醇 （TC) 甘油三酯 （TG） 磷脂 游离脂肪酸
低密度脂蛋白 胆固醇（LDL-C)
高密度脂蛋白 胆固醇（HDL-C)
少量其他 胆固醇
血脂的正常生理功能
构成生物膜 制造激素的原料 制造维生素D的原料
胆固醇
甘油三酯
产生和储存能量
血脂从哪里来？
什么是血脂异常？
40
30 20 10
0 150 200 250 300
血清胆固醇 (mg/dl)
血清胆固醇 (mg/dl)
总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.
总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 (139) (147) (155) (162) (170) (178) (186)
平均 TC mmol/L (mg/dL)
Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 8 –13 years’ follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.
17%
高血压+吸烟 16%
1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟 8%
6% 5% 5% 4% 2%
10%
中国35-64岁人群3种心血管病危险 因素的组合构成
高血压+血脂异常+吸烟
25
23%
21%
高血压+血脂异常+肥胖
20
高血压+血脂异常+糖代谢异常
15
1= 高血压 1= 高血压 2= 血脂异常 2= 血脂异常 3= 糖代谢异常 3= 糖代谢异常 4=肥胖 4=肥胖 5=吸烟
高于目标值 TC≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)
TC<4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)
高于目标值 TC≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
血脂异常诊断
哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性


绝经期后女性
已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者
有家族性高脂血症者
黄色瘤或黄疣者
TC<3.11mmol/l(120mg/dl) LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
如何血脂达标
生活方式改善
调脂药物治疗
治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素
要素
使LDL-C增加的营养素： 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 总热量 体力活动
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
危险评估 ——其他心血管病主要危险因素
高血压：在我国人群产生的影响大
吸烟
肥胖（BMI≥28kg/m2) HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)
早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属
血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和 冠心病猝死的重要原因之一。
“无声的杀手”
动脉粥样硬化的危险因素
中国35-64岁人群2种心血管病危险 因素的组合构成
血脂异常+吸烟
30 25 20 15 10 5 0 2+5 1+2 1+5 1+4 2+4 2+3 3+5 1+3 4+5 3+4
28%
高血压+血脂异常
稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常等
无临床症状
高危患者
动 脉 粥 样 硬 化 的 危 害
血脂异常危害
中国：胆固醇水平与死亡率增加
2.00
18
冠心病死亡相对危险性
1.00
12 9
基线 TC mmol/L (mg/dL)
3.53 (136)
0.50 4 0.25
3.54–4.10 (137–158) 4.11–4.62 (159–178) 4.63 (179)
血脂异常促进动脉粥样硬化
1.健康的动脉血管内壁平滑，
管腔不狭窄，血液顺畅通过， 将所需营养及氧气输送至身体 各部，以满足新陈代谢和其它 生命活动的需要；
2.3.4血液内含有过多 的脂肪和胆固醇，它 们开始在血管内壁积 聚起来；
5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密 度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。 这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形 成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性 冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。
危险等级
低危：10年危险性 <5% 中危：10年危险性 5%-10%
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
TC<6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl) TC<5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)
血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C
血脂异常
原发性血脂异常

继发性血脂异常
甲状腺功能低下（胆固醇高） 糖尿病（甘油三酯高） 慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高） 阻塞性肝胆疾患（胆固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特发性高血钙 退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等) 口服避孕药
血脂异常促进动脉粥样硬化
LDL-C
斑块破裂 单核细胞 粘附分子
巨噬细胞
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
CRP
以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型
内皮功能不良 炎症反应 氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定和血栓 形成
CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.
血脂异常危险分层
危险分层
无高血压且其他危 险因素数<3 高血压或其他 危险因素数3 TC 5.18~6.19mmol/L （200-239mg/dl）或 LDL-C 3.37~4.12mmol/L （130-159mg/dl） 低危 TC6.22mmol/L （240mg/dl）或 LDL-C 4.14 （160mg/dl） 低危
血脂异常危害
胆固醇与冠心病的相关性

每1000人中冠心病发病数
Framingham 研究 (n=5209)
50
10年冠心病死亡率
(死亡数/1000)

150 125 100 75 50 25 0
≤204 205234 235-264 265294 ≥295
多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)
发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）
年龄：男性≥45岁,女性≥ 55岁
保护性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）
代谢综合征
具备以下的三项或更多即可作出诊断
腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm 血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl） 血HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl 血压：≥135/85mmHg
空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖 ≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
冠心病及其等危症
冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术 后患者 急性冠状动脉综合征