血脂异常的诊治与社区管理
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血脂异常的诊治与社区管理
什么是血脂？
血脂
胆固醇 （TC) 甘油三酯 （TG） 磷脂 游离脂肪酸
低密度脂蛋白 胆固醇（LDL-C)
高密度脂蛋白 胆固醇（HDL-C)
少量其他 胆固醇
血脂的正常生理功能
构成生物膜 制造激素的原料 制造维生素D的原料
胆固醇
甘油三酯
产生和储存能量
血脂从哪里来？
什么是血脂异常？
冠心病等危症*
有临床表现的冠脉以外动脉 的粥样硬化：缺血性卒中、 周围血管疾病、腹主动脉瘤 或症状性颈动脉病（如TIA）
糖尿病
BP≧140/90mmHg或正在 接受降压药治疗合并≧3项缺 血性心血管病危险因素者
*指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等， 新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15% 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和 冠心病猝死的重要原因之一。
“无声的杀手”
动脉粥样硬化的危险因素
中国35-64岁人群2种心血管病危险 因素的组合构成
血脂异常+吸烟
30 25 20 15 10 5 0 2+5 1+2 1+5 1+4 2+4 2+3 3+5 1+3 4+5 3+4
28%
高血压+血脂异常
血脂异常的临床分型
分型 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 TC TG HDL-C WHO表型 Ⅱa
↑ ↑ ↑ ↑ ↓
Ⅳ、 Ⅰ Ⅱ b、 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅴ
我国人群的血脂合适水平
TC mmol/L TC mg/dl <200 200239 ≥240 LDL-C mmol/L <3.37 3.374.14 ≥4.14 LDL-C HDL-C HDL-C mg/dl mmol/L mg/dl <130 130159 ≥160 ≥1.55 <1.04 ≥60 <40 TG mmol/L <1.76 1.762.26 ≥2.26 TG mg/dl <150 150199
高于目标值 TC≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)
TC<4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)
高于目标值 TC≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)
血脂异常危险分层
危险分层
无高血压且其他危 险因素数<3 高血压或其他 危险因素数3 TC 5.18~6.19mmol/L （200-239mg/dl）或 LDL-C 3.37~4.12mmol/L （130-159mg/dl） 低危 TC6.22mmol/L （240mg/dl）或 LDL-C 4.14 （160mg/dl） 低危
建议
＜总热量的7％
＜200mg/日
2克/日
10－25克/日
调节到能够保持理想的体重或能够 预防体重增加
包括足够的中等强度锻炼，每天至 少消耗200k热量
*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多摄入。氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。
血脂异常促进动脉粥样硬化
LDL-C
斑块破裂 单核细胞 粘附分子
巨噬细胞
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
CRP
以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型
内皮功能不良 炎症反应 氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定和血栓 形成
CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.
空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖 ≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
冠心病及其等危症
冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术 后患者 急性冠状动脉综合征
血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C
血脂异常
原发性血脂异常
继发性血脂异常
甲状腺功能低下（胆固醇高） 糖尿病（甘油三酯高） 慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高） 阻塞性肝胆疾患（胆固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特发性高血钙 退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等) 口服避孕药
17%
高血压+吸烟 16%
1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟 8%
6% 5% 5% 4% 2%
10%
中国35-64岁人群3种心血管病危险 因素的组合构成
高血压+血脂异常+吸烟
25
23%
21%
高血压+血脂异常+肥胖
20
高血压+血脂异常+糖代谢异常
15
1= 高血压 1= 高血压 2= 血脂异常 2= 血脂异常 3= 糖代谢异常 3= 糖代谢异常 4=肥胖 4=肥胖 5=吸烟
血脂异常危害
胆固醇与冠心病的相关性
每1000人中冠心病发病数
Framingham 研究 (n=5209)
50
10年冠心病死亡率
(死亡数/1000)
150 125 100 75 50 25 0
≤204 205234 235-264 265294 ≥295
多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
危险评估 ——其他心血管病主要危险因素
高血压：在我国人群产生的影响大
吸烟
肥胖（BMI≥28kg/m2) HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)
早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
动脉粥样硬化是慢性进展性疾病
心肌梗死
正常 脂肪条纹 斑块破裂/ 纤维斑块动脉粥样斑块 血栓形成
心血管死亡
缺血性中风 TG, LDL-C 和 /或
HDL-C
LDL-C升高危害最大
LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁
促使胆固醇在动脉壁内沉积 增加冠心病危险
HDL-C是好胆固醇
HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解 防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险
甘油三酯
轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎
5=吸烟
11%
10
10%
10%
9% 6% 5% 4%
5
2%
3+4+5
0 1+2+5 1+2+5 1+2+3 1+4+5 2+4+5 2+3+5 1+3+4 1+3+5 2+3+4
ESC2010 报告 欧洲经验：心血管病可防可控
波兰心血管防治同样取得巨大成功 （0-64岁人群CVD死亡率)
进一步分析发现，CVD死亡率下降>40%归功于胆固醇管理
40
30 20 10
0 150 200 250 300
血清胆固醇 (mg/dl)
血清胆固醇 (mg/dl)
总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.
总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
合适 范围 边缘
升高 升高 降低
<5.18 5.186.19 ≥6.19
≥200
血脂项目计量单位为mmol/L TC, HDL-C, LDL-C换算系数：mg/dl×0.0259=mmol/L TG换算系数：mg/dl×0.0113=mmol/L 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）
年龄：男性≥45岁,女性≥ 55岁
保护性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）
代谢综合征
具备以下的三项或更多即可作出诊断
腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm 血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl） 血HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl 血压：≥135/85mmHg
血脂异常促进动脉粥样硬化
1.健康的动脉血管内壁平滑，
管腔不狭窄，血液顺畅通过， 将所需营养及氧气输送至身体 各部，以满足新陈代谢和其它 生命活动的需要；
2.3.4血液内含有过多 的脂肪和胆固醇，它 们开始在血管内壁积 聚起来；
5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密 度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。 这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形 成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性 冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
血脂异常诊断
哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性
绝经期后女性
已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者
有家族性高脂血症者
黄色瘤或黄疣者
3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 (139) (147) (155) (162) (170) (178) (186)
平均 TC mmol/L (mg/dL)
Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 8 –13 years’ follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.
高于目标值 TC≥6.99mmol/l(270mg/dl) LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl) 高于目标值 TC≥6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)
高危：CHD或CHD 等危症，或10年危 险性10%-15%
极高危：ACS或缺 血性心血管病合并 糖尿病
稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常等
无临床症状
高危患者
动 脉 粥 样 硬 化 的 危 害
血脂异常危害
中国：胆固醇水平与死亡率增加
2.00
18
冠心病死亡相对危险性
1.00
12 9
基线 TC mmol/L (mg/dL)
3.53 (136)
0.50 4 0.25
3.54–4.10 (137–158) 4.11–4.62 (159–178) 4.63 (179)
危险等级
低危：10年危险性 <5% 中危：10年危险性 5%-10%
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
TC<6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl) TC<5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)
TC<3.11mmol/l(120mg/dl) LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
如何血脂达标
生活方式改善
调脂药物治疗
治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素
要素
使LDL-C增加的营养素： 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 总热量 体力活动
低危
中危
高血压且其他 危险因素数 1
冠心病及其等危症
中危
高危
高危
高危*
*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
血脂异常的治疗原则
危险评估
决定治疗
心血管危险因素
确定目标值
血脂水平
达标
血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值
什么是血脂？
血脂
胆固醇 （TC) 甘油三酯 （TG） 磷脂 游离脂肪酸
低密度脂蛋白 胆固醇（LDL-C)
高密度脂蛋白 胆固醇（HDL-C)
少量其他 胆固醇
血脂的正常生理功能
构成生物膜 制造激素的原料 制造维生素D的原料
胆固醇
甘油三酯
产生和储存能量
血脂从哪里来？
什么是血脂异常？
冠心病等危症*
有临床表现的冠脉以外动脉 的粥样硬化：缺血性卒中、 周围血管疾病、腹主动脉瘤 或症状性颈动脉病（如TIA）
糖尿病
BP≧140/90mmHg或正在 接受降压药治疗合并≧3项缺 血性心血管病危险因素者
*指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等， 新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15% 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和 冠心病猝死的重要原因之一。
“无声的杀手”
动脉粥样硬化的危险因素
中国35-64岁人群2种心血管病危险 因素的组合构成
血脂异常+吸烟
30 25 20 15 10 5 0 2+5 1+2 1+5 1+4 2+4 2+3 3+5 1+3 4+5 3+4
28%
高血压+血脂异常
血脂异常的临床分型
分型 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症 TC TG HDL-C WHO表型 Ⅱa
↑ ↑ ↑ ↑ ↓
Ⅳ、 Ⅰ Ⅱ b、 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅴ
我国人群的血脂合适水平
TC mmol/L TC mg/dl <200 200239 ≥240 LDL-C mmol/L <3.37 3.374.14 ≥4.14 LDL-C HDL-C HDL-C mg/dl mmol/L mg/dl <130 130159 ≥160 ≥1.55 <1.04 ≥60 <40 TG mmol/L <1.76 1.762.26 ≥2.26 TG mg/dl <150 150199
高于目标值 TC≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)
TC<4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C<2.59mmol/l(100mg/dl)
高于目标值 TC≥4.14mmol/l(160mg/dl) LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)
血脂异常危险分层
危险分层
无高血压且其他危 险因素数<3 高血压或其他 危险因素数3 TC 5.18~6.19mmol/L （200-239mg/dl）或 LDL-C 3.37~4.12mmol/L （130-159mg/dl） 低危 TC6.22mmol/L （240mg/dl）或 LDL-C 4.14 （160mg/dl） 低危
建议
＜总热量的7％
＜200mg/日
2克/日
10－25克/日
调节到能够保持理想的体重或能够 预防体重增加
包括足够的中等强度锻炼，每天至 少消耗200k热量
*反式脂肪酸升高LDL-C，不宜多摄入。氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。
血脂异常促进动脉粥样硬化
LDL-C
斑块破裂 单核细胞 粘附分子
巨噬细胞
氧化的 LDL-C 泡沫细胞
CRP
以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型
内皮功能不良 炎症反应 氧化
平滑肌细胞
斑块不稳定和血栓 形成
CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.
空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或餐后2小时血糖 ≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有 糖尿病史
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
冠心病及其等危症
冠心病
稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性 心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术 后患者 急性冠状动脉综合征
血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C
血脂异常
原发性血脂异常
继发性血脂异常
甲状腺功能低下（胆固醇高） 糖尿病（甘油三酯高） 慢性肾病和肾病综合征（胆固醇高） 阻塞性肝胆疾患（胆固醇高） 胰腺炎（甘油三酯高） 乙醇中毒（甘油三酯高） 特发性高血钙 退行球蛋白血症(多发性骨髓瘤,红斑狼苍等) 口服避孕药
17%
高血压+吸烟 16%
1=高血压 2=血脂异常 3=糖代谢异常 4=肥胖 5=吸烟 8%
6% 5% 5% 4% 2%
10%
中国35-64岁人群3种心血管病危险 因素的组合构成
高血压+血脂异常+吸烟
25
23%
21%
高血压+血脂异常+肥胖
20
高血压+血脂异常+糖代谢异常
15
1= 高血压 1= 高血压 2= 血脂异常 2= 血脂异常 3= 糖代谢异常 3= 糖代谢异常 4=肥胖 4=肥胖 5=吸烟
血脂异常危害
胆固醇与冠心病的相关性
每1000人中冠心病发病数
Framingham 研究 (n=5209)
50
10年冠心病死亡率
(死亡数/1000)
150 125 100 75 50 25 0
≤204 205234 235-264 265294 ≥295
多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662)
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
危险评估 ——其他心血管病主要危险因素
高血压：在我国人群产生的影响大
吸烟
肥胖（BMI≥28kg/m2) HDL-C<1.04mmol/L (40mg/dl)
早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属
Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.
动脉粥样硬化是慢性进展性疾病
心肌梗死
正常 脂肪条纹 斑块破裂/ 纤维斑块动脉粥样斑块 血栓形成
心血管死亡
缺血性中风 TG, LDL-C 和 /或
HDL-C
LDL-C升高危害最大
LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁
促使胆固醇在动脉壁内沉积 增加冠心病危险
HDL-C是好胆固醇
HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解 防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险
甘油三酯
轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎
5=吸烟
11%
10
10%
10%
9% 6% 5% 4%
5
2%
3+4+5
0 1+2+5 1+2+5 1+2+3 1+4+5 2+4+5 2+3+5 1+3+4 1+3+5 2+3+4
ESC2010 报告 欧洲经验：心血管病可防可控
波兰心血管防治同样取得巨大成功 （0-64岁人群CVD死亡率)
进一步分析发现，CVD死亡率下降>40%归功于胆固醇管理
40
30 20 10
0 150 200 250 300
血清胆固醇 (mg/dl)
血清胆固醇 (mg/dl)
总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%
Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.
总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.
合适 范围 边缘
升高 升高 降低
<5.18 5.186.19 ≥6.19
≥200
血脂项目计量单位为mmol/L TC, HDL-C, LDL-C换算系数：mg/dl×0.0259=mmol/L TG换算系数：mg/dl×0.0113=mmol/L 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
发病时<55岁，一级女性亲属发病时<65岁）
年龄：男性≥45岁,女性≥ 55岁
保护性因素：HDL-C>1.55mmol/L（>60mg/dl）
代谢综合征
具备以下的三项或更多即可作出诊断
腹部肥胖：腰围男性>90cm，女性>85cm 血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl） 血HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl 血压：≥135/85mmHg
血脂异常促进动脉粥样硬化
1.健康的动脉血管内壁平滑，
管腔不狭窄，血液顺畅通过， 将所需营养及氧气输送至身体 各部，以满足新陈代谢和其它 生命活动的需要；
2.3.4血液内含有过多 的脂肪和胆固醇，它 们开始在血管内壁积 聚起来；
5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密 度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血流不通畅，心绞痛就会发生。 这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形 成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性 冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
血脂异常诊断
哪些可考虑作为血脂检查的对象？ 40岁以上男性
绝经期后女性
已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者
有家族性高脂血症者
黄色瘤或黄疣者
3.6 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 (139) (147) (155) (162) (170) (178) (186)
平均 TC mmol/L (mg/dL)
Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 8 –13 years’ follow up. Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation. Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.
高于目标值 TC≥6.99mmol/l(270mg/dl) LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl) 高于目标值 TC≥6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)
高危：CHD或CHD 等危症，或10年危 险性10%-15%
极高危：ACS或缺 血性心血管病合并 糖尿病
稳定性心绞痛
吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常等
无临床症状
高危患者
动 脉 粥 样 硬 化 的 危 害
血脂异常危害
中国：胆固醇水平与死亡率增加
2.00
18
冠心病死亡相对危险性
1.00
12 9
基线 TC mmol/L (mg/dL)
3.53 (136)
0.50 4 0.25
3.54–4.10 (137–158) 4.11–4.62 (159–178) 4.63 (179)
危险等级
低危：10年危险性 <5% 中危：10年危险性 5%-10%
TLC开始
药物治疗开始
治疗目标值
TC<6.22mmol/l(240mg/dl) LDL-C<4.14mmol/l(160mg/dl) TC<5.18mmol/l(200mg/dl) LDL-C<3.37mmol/l(130mg/dl)
TC<3.11mmol/l(120mg/dl) LDL-C<2.07mmol/l(80mg/dl)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.
如何血脂达标
生活方式改善
调脂药物治疗
治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素
要素
使LDL-C增加的营养素： 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 能够降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 总热量 体力活动
低危
中危
高血压且其他 危险因素数 1
冠心病及其等危症
中危
高危
高危
高危*
*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危
血脂异常的社区管理
发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段 如何监控药物副作用
血脂异常的治疗原则
危险评估
决定治疗
心血管危险因素
确定目标值
血脂水平
达标
血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值