骨肉瘤课件
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• 术前化疗推荐药物为大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、阿霉素、顺铂
• 给药方式可考虑序贯用药或联合用药，每个患者要选用两种以上药 物，推荐剂量的范围为：甲氨蝶呤8-10g/m2/2w，异环磷酰胺 15g/m2/3w，阿霉素90mg/m2/3w，顺铂120-140mg /m2/2w， 用药时间达4-6周期(2-3个月)
影像表现
• 骨内始发骨破坏 • 可破坏骨皮质 • 可在骨外形成软组织肿块，内可见瘤骨及瘤软骨钙化 • 可伴有骨膜反应，破坏时呈Codman三角 • 病变基质可为成骨、溶骨或混合 • 高密度瘤骨形成 • 病变局部可见卫星病灶及跳跃转移 • 可有肺转移灶
临床表现
• 骨肉瘤的病史常为1-3个月，局部疼痛为早期症状，可发生在肿块出 现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为 甚。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉 扩张，有时可触及搏动，可有病理骨折
刘峰2015.11
经典型骨肉瘤
• 原发于髓腔内的高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生骨样组织，可能是极 少量。占所有骨肉瘤的80%
中央型骨肉瘤（髓腔内型、经典型）
骨
肉
表面型骨肉瘤：骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤
瘤
骨外型骨肉瘤：
流行病学特点
• 最常见的原发恶性骨肿瘤：年发病大约为2-3/100万，占人类恶性 肿瘤的0.2%，占原发骨肿瘤的11.7%
度，以保障病人的医疗安全
新辅助化疗
• 目前观点认为，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率， 但至少有以下优点：化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；诱 导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行； 有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以 更安全地进行
• 对于术前化疗后仍不能切除的肿瘤，可行放疗治疗
新辅助化疗的疗效评估
• 术前化疗反应好可以从症状减轻、影像学上肿瘤界限变清晰、骨化更完全、肿 块缩小、核素浓集减低上表现出来。
• 骨肉瘤化疗疗效的评价包括了临床症状和体征、影像学、实验室检查和组织病 理学等多方面综合评定，其中最重要的是组织病理学对肿瘤坏死率的评估。
• 肿瘤坏死率Ⅲ-Ⅳ级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案； 肿瘤坏死率Ⅰ-Ⅱ级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应改变化疗方案。
灶，而 25- 40% 的患者在治疗过程中或治疗结束后会出现影像学可发现 的肺转移灶 • 过去截肢是治疗骨肉瘤的标准方法，仅10%-20%的患者能够长期存活 • 外科技术提高，尤其是化疗的广泛应用，骨肉瘤的保肢治疗成为趋势， 五年存活率可提高至50-75% • 通过新辅助及辅助化疗，75%的患者可长期存活，90%的患者可保肢治 疗 • 即使是初诊时即发现有肺转移的患者也有可能治愈 • 化疗可以提高保肢率和长期生存率 • 对放疗不敏感，对于不能手术切除的病变或拒绝截肢的患者，局部放疗
预后因素
• 预后的主要因素有：肿瘤部位、是否存在转移及转移部位、对化疗 的组织学反应等
• 发生于脊柱和骨盆等中轴骨部位的骨肉瘤预后明显差于肢体骨肉瘤 • 发生肺转移或其他部位转移的患者预后要差 • 肿瘤坏死率评估结果对化疗反应差的患者的预后要差
肺转移
• 肺转移灶应以手术切除为主，联合化疗、放疗 • 平均生存时间由10. 1个月延长到 33.6个月 • 5 年生存率提高到43.6% ，10年生存率达到32% • 有1个或少于4个可切除肺转移灶的生存率与无转移灶的差别不大 • 肺转移瘤切除的指征包括: (1 ) 原发瘤必须完全控制或控制 6 个月以
活检
• 治疗前一定要行活检术 • 活检位置选择对以后的保肢手术非常重要 • 活检时应注意避免骨折 • 带芯针吸活检：推荐 • 切开活检：带芯针吸活检失败后 • 冰冻活检：污染范围大，组织学检测不可靠 • 切除活检：避免
临床分期
TNM
临床亚型
• 根据起源部位：中央型（髓腔型）、表面型（骨旁型，骨膜型，高 度恶性表面型）、软组织型（骨外型）
• 经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤的80% • 75%的患者发病年龄在15-25岁，中位发病年龄为20岁 • 男性多于女性，比例约为1.4：1 • 大约80%-90%的骨肉瘤发生在长管状骨 • 最常见发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这三个
部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%
临床特点
• 首发症状常为疼痛和肿胀 • 约90%的患者影像学上有软组织肿块 • 最常见பைடு நூலகம்转移方式：血行转移至肺。约 15% 就诊时影像学可发现肺转移
• Huvos的评级系统 • Ⅰ级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死 • Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率＞50%，尚存有活的肿瘤组织 • Ⅲ级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率 >90%，部分组织切片上可见残
• 辅助化疗时间：8-12个月(12-18周期) • 国际上关于骨肉瘤的化疗方案众多，但是，尽管不同的治疗中心采用的
具体方案各异，其治疗效果是类似的 • 本版共识并不推荐化疗方案，但强调药物种类和剂量强度 • 应注意化疗剂量大、毒性高，各中心均出现过因化疗毒副作用而导致病
人死亡的情况 • 各治疗单位应根据本单位的能力及经验，合理调整骨肉瘤化疗的剂量强
上; (2) 没有无法控制的肺外转移; (3 ) 转移瘤能够被彻底切除; ( 4) 预计术后能保留足够的肺组织; ( 5 ) 患者能耐受手术; ( 6 ) 预期生存 期大于 3 个月
诊断检查
• 体格检查 • 影像学检查（X线平片，局部磁共振成像（MRI）和/或增强CT扫
描）、骨扫描、胸部影像学检查 • 实验室检查（如血常规、乳酸脱氢酶LDH、碱性磷酸酶ALP） • 活检获得组织学诊断，最后完成骨肉瘤分期诊断 • 有条件者可考虑应用PET-CT对肿瘤进行辅助分期及疗效评估
• 根据组织病理：毛细血管扩张型、小细胞型、高恶性浅表型、骨膜 型、多中心型骨肉瘤
•
辅助化疗
• 多中心骨肉瘤协作组：前瞻性随机对照研究：辅助化疗组和单纯手术组 的2年生存率分别为63%和12% （Clinical orthopaedics and related research. 1991; (270): 8-14）
• 给药方式可考虑序贯用药或联合用药，每个患者要选用两种以上药 物，推荐剂量的范围为：甲氨蝶呤8-10g/m2/2w，异环磷酰胺 15g/m2/3w，阿霉素90mg/m2/3w，顺铂120-140mg /m2/2w， 用药时间达4-6周期(2-3个月)
影像表现
• 骨内始发骨破坏 • 可破坏骨皮质 • 可在骨外形成软组织肿块，内可见瘤骨及瘤软骨钙化 • 可伴有骨膜反应，破坏时呈Codman三角 • 病变基质可为成骨、溶骨或混合 • 高密度瘤骨形成 • 病变局部可见卫星病灶及跳跃转移 • 可有肺转移灶
临床表现
• 骨肉瘤的病史常为1-3个月，局部疼痛为早期症状，可发生在肿块出 现以前，起初为间断性疼痛，渐转为持续性剧烈疼痛，尤以夜间为 甚。骨端近关节处肿瘤大，硬度不一，有压痛，局部温度高，静脉 扩张，有时可触及搏动，可有病理骨折
刘峰2015.11
经典型骨肉瘤
• 原发于髓腔内的高度恶性肿瘤，肿瘤细胞产生骨样组织，可能是极 少量。占所有骨肉瘤的80%
中央型骨肉瘤（髓腔内型、经典型）
骨
肉
表面型骨肉瘤：骨旁骨肉瘤，骨膜骨肉瘤，高度恶性表面骨肉瘤
瘤
骨外型骨肉瘤：
流行病学特点
• 最常见的原发恶性骨肿瘤：年发病大约为2-3/100万，占人类恶性 肿瘤的0.2%，占原发骨肿瘤的11.7%
度，以保障病人的医疗安全
新辅助化疗
• 目前观点认为，新辅助化疗并不能在辅助化疗的基础上提高生存率， 但至少有以下优点：化疗期间有足够的时间进行保肢手术设计；诱 导肿瘤细胞凋亡，促使肿瘤边界清晰化，使得外科手术更易于进行； 有效的新辅助化疗可以有效地降低术后复发率，使得保肢手术可以 更安全地进行
• 对于术前化疗后仍不能切除的肿瘤，可行放疗治疗
新辅助化疗的疗效评估
• 术前化疗反应好可以从症状减轻、影像学上肿瘤界限变清晰、骨化更完全、肿 块缩小、核素浓集减低上表现出来。
• 骨肉瘤化疗疗效的评价包括了临床症状和体征、影像学、实验室检查和组织病 理学等多方面综合评定，其中最重要的是组织病理学对肿瘤坏死率的评估。
• 肿瘤坏死率Ⅲ-Ⅳ级者为化疗反应好，推荐术后化疗采用与术前相同化疗方案； 肿瘤坏死率Ⅰ-Ⅱ级者为化疗反应差，提示远期预后差，术后应改变化疗方案。
灶，而 25- 40% 的患者在治疗过程中或治疗结束后会出现影像学可发现 的肺转移灶 • 过去截肢是治疗骨肉瘤的标准方法，仅10%-20%的患者能够长期存活 • 外科技术提高，尤其是化疗的广泛应用，骨肉瘤的保肢治疗成为趋势， 五年存活率可提高至50-75% • 通过新辅助及辅助化疗，75%的患者可长期存活，90%的患者可保肢治 疗 • 即使是初诊时即发现有肺转移的患者也有可能治愈 • 化疗可以提高保肢率和长期生存率 • 对放疗不敏感，对于不能手术切除的病变或拒绝截肢的患者，局部放疗
预后因素
• 预后的主要因素有：肿瘤部位、是否存在转移及转移部位、对化疗 的组织学反应等
• 发生于脊柱和骨盆等中轴骨部位的骨肉瘤预后明显差于肢体骨肉瘤 • 发生肺转移或其他部位转移的患者预后要差 • 肿瘤坏死率评估结果对化疗反应差的患者的预后要差
肺转移
• 肺转移灶应以手术切除为主，联合化疗、放疗 • 平均生存时间由10. 1个月延长到 33.6个月 • 5 年生存率提高到43.6% ，10年生存率达到32% • 有1个或少于4个可切除肺转移灶的生存率与无转移灶的差别不大 • 肺转移瘤切除的指征包括: (1 ) 原发瘤必须完全控制或控制 6 个月以
活检
• 治疗前一定要行活检术 • 活检位置选择对以后的保肢手术非常重要 • 活检时应注意避免骨折 • 带芯针吸活检：推荐 • 切开活检：带芯针吸活检失败后 • 冰冻活检：污染范围大，组织学检测不可靠 • 切除活检：避免
临床分期
TNM
临床亚型
• 根据起源部位：中央型（髓腔型）、表面型（骨旁型，骨膜型，高 度恶性表面型）、软组织型（骨外型）
• 经典型骨肉瘤占所有骨肉瘤的80% • 75%的患者发病年龄在15-25岁，中位发病年龄为20岁 • 男性多于女性，比例约为1.4：1 • 大约80%-90%的骨肉瘤发生在长管状骨 • 最常见发病部位是股骨远端和胫骨近端，其次是肱骨近端，这三个
部位大约占到所有肢体骨肉瘤的85%
临床特点
• 首发症状常为疼痛和肿胀 • 约90%的患者影像学上有软组织肿块 • 最常见பைடு நூலகம்转移方式：血行转移至肺。约 15% 就诊时影像学可发现肺转移
• Huvos的评级系统 • Ⅰ级：几乎未见化疗所致的肿瘤坏死 • Ⅱ级：化疗轻度有效，肿瘤组织坏死率＞50%，尚存有活的肿瘤组织 • Ⅲ级：化疗部分有效，肿瘤组织坏死率 >90%，部分组织切片上可见残
• 辅助化疗时间：8-12个月(12-18周期) • 国际上关于骨肉瘤的化疗方案众多，但是，尽管不同的治疗中心采用的
具体方案各异，其治疗效果是类似的 • 本版共识并不推荐化疗方案，但强调药物种类和剂量强度 • 应注意化疗剂量大、毒性高，各中心均出现过因化疗毒副作用而导致病
人死亡的情况 • 各治疗单位应根据本单位的能力及经验，合理调整骨肉瘤化疗的剂量强
上; (2) 没有无法控制的肺外转移; (3 ) 转移瘤能够被彻底切除; ( 4) 预计术后能保留足够的肺组织; ( 5 ) 患者能耐受手术; ( 6 ) 预期生存 期大于 3 个月
诊断检查
• 体格检查 • 影像学检查（X线平片，局部磁共振成像（MRI）和/或增强CT扫
描）、骨扫描、胸部影像学检查 • 实验室检查（如血常规、乳酸脱氢酶LDH、碱性磷酸酶ALP） • 活检获得组织学诊断，最后完成骨肉瘤分期诊断 • 有条件者可考虑应用PET-CT对肿瘤进行辅助分期及疗效评估
• 根据组织病理：毛细血管扩张型、小细胞型、高恶性浅表型、骨膜 型、多中心型骨肉瘤
•
辅助化疗
• 多中心骨肉瘤协作组：前瞻性随机对照研究：辅助化疗组和单纯手术组 的2年生存率分别为63%和12% （Clinical orthopaedics and related research. 1991; (270): 8-14）