循证医学与临床实践ppt课件
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循证医学与临床实践
王吉耀 陈世耀
临床医师的挑战
➢ 总结临床实践经验
• 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
➢ 应用临床实践经验
• 循证医学
循证医学
(Evidence-Based Medicine)
➢ 认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、 最佳的证据用于处理各个个别的病人。提 供的医疗服务是建立在目前所能获得的证 据基础上。
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
实践EBM的步骤(四)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
Hale Waihona Puke Baidu
➢如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段， 从效果和化费来看，是否值得应用?
临
床
上
要
解 决
➢疾病病因、诊断、治疗方案选择、
的
问 题
预后；
➢某种诊断或治疗措施的价值；
➢某种药物的临床应用
实践EBM的步骤(二)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
临
床
上
要
解 决
➢如何正确解释从病史、体检得到的资料?
的
问 题
➢如何确定疾病的原因?
➢如何选择、决定诊断试验?
➢如何估计病人可能产生的并发症?
队列研究
无法进行RCT或有伦理问 题的疗效评价
暴露不良环境的危害
队列研究 病例对照研究
二、不同临床问题的相似评价标准
➢ 研究结果科学性：是否真实可信? ➢ 研究结果的是什么?有多大? ➢ 研究结果能否应用于我的病人，解
决临床问题。
研究结果的科学性
－诊断试验评价
• 是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； • 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； • 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； • 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
C u m S u r v iv a l
1. 0
.8
.6
.4
GROUP
.2
2
1
0. 0
0
0
20
40
60
80
10 0
12 0
14 0
TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
高低直接影响研究结果的真实性； • 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，
评价标准要有足够的客观性； • 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚
型，不同特征的患者人群。
评价诊断试验的指标
黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
研究结果的科学性
－治疗措施评价
➢ 有无对照；治疗分配是否随机？
• 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；
➢ 是否用双盲； ➢ 是否交待全部研究结果； ➢ 随访的完整性，有无干扰和污染；
• (ITT或PP分析)；
研究结果的科学性
－预后研究评价
• 患者是否在病程的相同起点开始随访； • 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME)
• 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研 究结果：
• 严格的临床科研设计方法； • 采用合适的统计学方法。
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
• 绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR)
ARR＝%对照组事件－％治疗组事件
• 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT)
NNT=1/ARR
预后问题的三要素
• 定性的：会有什么样的结果发生； • 定量的：这些结果发生的可能性有多大； • 时序的：这些结果发生在何时。
－我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与 无效
临床研究的特殊性
➢临床研究不同于基础研究：
– 伦理道德的因素； – 临床医师掌握医疗技术的差别； – 观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察
组等)； – 各种其他因素的影响。
临床研究的重要性
➢基础研究的结果不能直接应用于临床；
– 临床研究是循证医学证据的来源。
a+c b+d
a+b+c+d
灵敏度=a/a+c
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d
患病率=a+c/a+b+c+d 似然比、验前概率、验后概率
治疗结果的评价
• 相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR)
RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件
证据的强度等级
• 系统综述/Meta-分析 • 有明确结论的RCT
• 如：可信限范围不包含临床意义的临界值
• 未得到明确结论的RCT
• 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值
• 队列研究 • 病例对照研究 • 横断面研究 • 病例报告
实践EBM的步骤(三、四)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
循证医学(EBM)
➢认真地应用：
➢指全面地复习有关的 临床资料，用于每个 需要处理的病人。
➢慎重地应用：
➢根据临床判断来决 定此项研究结果能否 用于己的病人。
为
什 么 要 开 展
新的证据产生十分快； 我们需要新知识和证据解决临床问题；
问题是：
EBM
－我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇 文章，才能全面了解本领域进展。
检索和收集文献
• 制定检索策略，进行全面、系统的检索
• 检索方法、数据库 • 主题词 • 研究类型
收集证据的途径
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文
献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
证据的类型
• 研究原著 • 系统评价报告 • 实践指南 • 其他针对治疗指南的综合研究证据 • 专家意见
王吉耀 陈世耀
临床医师的挑战
➢ 总结临床实践经验
• 临床流行病(临床科研设计、测量与评价)
➢ 应用临床实践经验
• 循证医学
循证医学
(Evidence-Based Medicine)
➢ 认真、慎重地将在临床研究中得到的最新、 最佳的证据用于处理各个个别的病人。提 供的医疗服务是建立在目前所能获得的证 据基础上。
① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用
实践EBM的步骤(四)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
Hale Waihona Puke Baidu
➢如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段， 从效果和化费来看，是否值得应用?
临
床
上
要
解 决
➢疾病病因、诊断、治疗方案选择、
的
问 题
预后；
➢某种诊断或治疗措施的价值；
➢某种药物的临床应用
实践EBM的步骤(二)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
临
床
上
要
解 决
➢如何正确解释从病史、体检得到的资料?
的
问 题
➢如何确定疾病的原因?
➢如何选择、决定诊断试验?
➢如何估计病人可能产生的并发症?
队列研究
无法进行RCT或有伦理问 题的疗效评价
暴露不良环境的危害
队列研究 病例对照研究
二、不同临床问题的相似评价标准
➢ 研究结果科学性：是否真实可信? ➢ 研究结果的是什么?有多大? ➢ 研究结果能否应用于我的病人，解
决临床问题。
研究结果的科学性
－诊断试验评价
• 是否同参照标准(金标准)进行独立的盲法比较； • 研究人群是否包括临床上应用该试验的各种病人； • 所评价的试验结果有没有影响参照标准检查的实施； • 诊断试验的方法描述是否详细，能否重复。
C u m S u r v iv a l
1. 0
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80
10 0
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TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
高低直接影响研究结果的真实性； • 结果评定标准的客观性：定义结果的测量或评价标准，
评价标准要有足够的客观性； • 对影响预后的重要因素是否进行校正，如疾病的不同亚
型，不同特征的患者人群。
评价诊断试验的指标
黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a b(假阳性) a+b 试验 阴性 (假阴性)c d(真阴性) c+d
研究结果的科学性
－治疗措施评价
➢ 有无对照；治疗分配是否随机？
• 随机化方法是否正确；两组基线是否一致(可比性)；
➢ 是否用双盲； ➢ 是否交待全部研究结果； ➢ 随访的完整性，有无干扰和污染；
• (ITT或PP分析)；
研究结果的科学性
－预后研究评价
• 患者是否在病程的相同起点开始随访； • 随访的完整性：从纳入研究到研究规定的终点，失访率
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME)
• 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研 究结果：
• 严格的临床科研设计方法； • 采用合适的统计学方法。
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
• 绝对危险度的下降 (Absolute risk reduction ，ARR)
ARR＝%对照组事件－％治疗组事件
• 需要治疗的病人数 (Number needed to treat ，NNT)
NNT=1/ARR
预后问题的三要素
• 定性的：会有什么样的结果发生； • 定量的：这些结果发生的可能性有多大； • 时序的：这些结果发生在何时。
－我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与 无效
临床研究的特殊性
➢临床研究不同于基础研究：
– 伦理道德的因素； – 临床医师掌握医疗技术的差别； – 观察对象的随心所欲(如退出观察和更换观察
组等)； – 各种其他因素的影响。
临床研究的重要性
➢基础研究的结果不能直接应用于临床；
– 临床研究是循证医学证据的来源。
a+c b+d
a+b+c+d
灵敏度=a/a+c
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d
患病率=a+c/a+b+c+d 似然比、验前概率、验后概率
治疗结果的评价
• 相对危险度的下降 (Relative risk reduction，RRR)
RRR＝(％对照组事件－％治疗组事件)/％对照组事件
证据的强度等级
• 系统综述/Meta-分析 • 有明确结论的RCT
• 如：可信限范围不包含临床意义的临界值
• 未得到明确结论的RCT
• 如：点估计值提示有临床意义，但可信限范围包含了临界值
• 队列研究 • 病例对照研究 • 横断面研究 • 病例报告
实践EBM的步骤(三、四)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
循证医学(EBM)
➢认真地应用：
➢指全面地复习有关的 临床资料，用于每个 需要处理的病人。
➢慎重地应用：
➢根据临床判断来决 定此项研究结果能否 用于己的病人。
为
什 么 要 开 展
新的证据产生十分快； 我们需要新知识和证据解决临床问题；
问题是：
EBM
－我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇 文章，才能全面了解本领域进展。
检索和收集文献
• 制定检索策略，进行全面、系统的检索
• 检索方法、数据库 • 主题词 • 研究类型
收集证据的途径
• 期刊、电子光盘检索； • 参考文献目录； • 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文
献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； • 个人通信； • 电子数据库。
证据的类型
• 研究原著 • 系统评价报告 • 实践指南 • 其他针对治疗指南的综合研究证据 • 专家意见