病历书写岗前培训PPT课件

儿科系统查询内容要求
5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、 气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。 6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、 口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小 等。 7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、 活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、 萎缩、震颤等。 8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异 常等。
现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等） （2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。
现 病 史（一）
是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程： 即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现病史意义 提供诊断该病的重要依据 提示有无并发症的线索 收集有针对性地，鉴别诊断上有意义的 资料
现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加 剧的因素。
现 病 史（六）
6、诊疗经过： （ 1 ）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？ 结果诊断如何？ （ 2 ）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效， 有无不良反应。 7 、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、 体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述
儿科系统查询内容要求
1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、 胸痛、低热、盗 汗、肺炎史等。 2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、 发绀、水肿等。 3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、 腹胀、便秘、黄疸等。 4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、 尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
完整病历的格式（三）
体格检查 专科情况 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要 初步诊断: 1． 2． 医师签名：
主
诉（一）
定义：患者就诊的主要症状或体征 + 持续的时间（起病 到就诊 的时间）。 突出部位、性质、时间三要素 转移性右下腹痛12小时 胸闷，气短，1周，阵发性心前区钝痛 3天 常见的主诉 内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆 等 4．其他：消瘦、食欲不振
版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写， 错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖 原来的字迹。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
病历书写规范岗前培训
.
概
述
定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、 实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、 整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发 病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统 记录。
概
病历的重要性：
述
1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资 料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质 量、 学术水平的内容。
概 述
病历书写的种类：
住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、 会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、 手术记录、麻醉记录等。 门诊病历（包括急诊病历）
病历书写的基本要求
内容要真实：
格式要规范：传统病历与表格式病历
描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊 断可使用外文。 填写内容要全面、及时：
现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛­——阑尾炎 （2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 （3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
时间概念 要求准确忌模糊概念
如病程24h内，用小时，忌用半天或一天。 病程>1天， <1月。具体天数或周数表明。 病程 > 1月 确切的月数。 忌用余、多。 时间数字使用国际化的阿拉伯制式， 停用汉字 一 二三四——1 2 3 4 力争反映出病情的性质。
主
特殊情况：
诉 （三）
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现 气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周） （2）白血病复发2周，要求化疗入院 （3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。
主
要求：
诉（二）
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1．主诉要简明扼要，不＞20字,症状/体征数一般建议
3-5个。句数控制在1-3句为宜。忌过长、简单（如发 热2天） 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主诉错误例子 排黄色稀便一天。 月经过多痛经10余年，间断下腹部胀痛3 月，检查卵巢瘤20天。 食欲不振，腹胀，乏力半月。 右乳房肿物30年，近十个月于皮肤粘连。 右半身不好使3天，伴舌头发硬1天。
主诉正确例子
咳嗽伴右胸针刺样痛3天
发热全腹痛伴脓血便2天
反复前胸闷痛，气短2周，近3天加重 转移性右下腹痛2天 “肺癌”术后2月，遵医嘱化疗入院 反复咳嗽，咯痰6年，呼吸困难1年，心悸、双下肢浮肿5天