强化护士给药差错防范措施的实施与效果

中 图 分 类 号 ：Ｒ１９７．３２３ 文 献 标 识 码 ：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１０．３１．０３０ 文章 编 号 ：１００９—６４９３（２０１０）１１Ａ一２８８３—０２
对 医 院来 说 ，护 理 差 错 在 一 定 比例 内发 生 是 客 观存 在 的 口］， ３ 讨 论
也 是 难 以 避 免 的 ’ 。 给 药 差 错 已成 为 一 个 全 球 性 问 题 ，它 在 ３．１ 强 化 安 全 意 识 、构 建 积极 的安 全 文 化 是 防范 给药比 例 ｌ４］。 国 内有 研 究 表 明 给 药 差 错 所 占 比 例 为 ７４．４７ ～ ８９．６６ ￣４－８ ３。 可 见 ，给 药 差 错 给 病 人 带 来 的 隐
过 失 的 发 生 。
２ 结 果 （见 表 １） 表 １ 实 施 防范 措 施 前 后 给 药 差 错 发 生 率 比较
…
时１日Ｊ
同期 给 药 差 错 同期 住 院 给药 差错 发 生率
起
例 次
％
定 性 因 素 病 人 安全 已成 为世 界卫 生组 织及 欧 美 国家 高度 重 视 的课 题 ［５’ ，也 是 卫 生 保 健 服 务 的 重 要 组 成 部 分 ［７］。所 以 ，在 医 院范 围 内要 创 建 一 种 以病 人 安 全 为 中心 的 医 院文 化 是 医 院 的生 存 之 本 。据 调 查 显 示 ，在 医疗 不 安 全 问题 上 ，护 理 占 ４Ｏ ］，而 护 士 给 药 差 错 又 是 护 理 差 错 的 主体 ，因此 护 士 给 药 差 错 管 理 对 病 人 安 全 至 关 重 要 。护 理 工 作 是 一 项 高 风 险 的 职 业 ，要 求 操 作 人 员 必 须 具 有 高 度 的责 任 心 、良好 的 职 业 道 德 和 风 险 防 范 意识 。 而 在 临 床 工 作 中有 的 护 理 人 员 缺 乏 风 险 意 识 ，思 想麻 痹 ，有 些 护 士 在 给 药 过 程 中不 落 实 查 对 制 度 ，形成 思维 定 势 ，凭 主 观 印 象 行 事 ，严 重 影 响 了 给药 行 为 的结 果 ，从 而 导 致 护 理 差 错 的 发 生 。因 此 ，不 论 是 护 理 管 理 者 或 普 通 护 士 都 要 认 识 到 护 理 工 作 的 特殊 性 ，严 格 执 行 规 章 制 度 ，时 刻加 强 护 士 安 全 意识 和 法律 意识 的 培 养 ；同时 将 护 理 给 药 差 错 的 管 理 作 为 护 理 部 重 点 管 理 的 一 项 工 作 ，并 结 合 当前 形 势 对 护 理 给 药 差 错 管 理 制 度 进 行 修 订 ，护 理 质 量 评 定 小 组 对 每 一 起 护理 给 药 差 错 进 行 认 真 评 定 、量 化 、分 析 ， 为 大 家 提供 从 差 错 中 分享 学 习 的机 会 ，从 中 吸取 教 训 ，避 免 同类 差 错 的 发 生 。 ３．２ 确保 各 项 规 章 制 度 的落 实 是 防 范 护 士 给 药 差 错 的 基 础 部 分 护 士无 视 规 章 制 度 增 加 了 给 药 行 为 过 失 的几 率 ，医 疗 护 理 规 章 制 度 是 每 个 医务 工 作 者 的 行 为 指 南 ，“三 查 七对 ”是 护 理 人 员 在 实 施 护 理 活 动 过 程 中 的宝 典 ，它 既 能 保 护 病 人 免 遭 伤 害 ，又 能 保 护 护 理 人 员 发 生 护 理 行 为 过 失 ；带 教 实 习 生 制 度 是 具 有 科 学 性 的 管 理 制 度 之 一 ，要 求 带 教 老 师 放 手 不 放 眼 ，也 是 既 保 护 病 人 ，同 时 又 保 护 护 士 和 实 习 生 。而 在 实 际 工 作 中 ，时 常 有 部 分 护 理 人 员 无 视 各 项 规 章 制 度 ，视 制度 为 摆设 ，不 认 真 执 行 ，因此 ，造 成 护 理 行 为 过 失 屡 有 发 生 。因 此 在 全 院 范 围 内举 办 护 理 给 药 差 错 专 题 讨 论 ，分 析 原 因 ，使 大 家 充 分 认 识 “严 格 执 行 各 项 规 章 制 度 和 操作 规 程 是 护 理 人 员 职 业 生 涯 的 安 全 保 障 ”，以 提 高 护理 人 员 遵 守 规 章 的 自律 性 。同 时 ，加 大 督 查 力 度 ，以 杜 绝 违 规 操 作 或 将 违 规 行 为 降 到 最 低 。 ３．３ 及 时 调 整 护 理 管 理 制 度 是 防 范 护 士 给 药 差 错 的 保 障 管 理滞 后不 利 于 护 士 给 药 行 为 过 失 的 预 防 与 更 正 。 护 理工 作 流 程 在某 些 环 节 上 不 严 谨 或 有 缺 陷 等 都 是 给 护 士 给 药 行 为 过 失 造 成
防 范 措 施 ，在 此 期 间 临床 科 室 发 生 给 药 差 错 ２Ｏ起 （含 明 确 被 漏 报 的 ２起 ），同期 住 院 ５８ ０６３例 次 。 １．２ 加 强 护 士给 药 差 错 防 范 的具 体 措 施 １．２．１ 成 立 给 药 差 错 评 定 小 组 由护 理 部 主任 任 组 长 ，其 余 组 员 由 总 护 士 长 和 质 量 监 控 员 组 成 。主 要 负 责 修 订 护 理 给 药 差 错 管 理 办 法 （含 给 药 差 错 判 定 标 准 ）以 及 护 理 给 药 差 错 的 评 定 和 分
患 和潜 在 威 胁 是 极 大 的 。为 确 保 病 人 安 全 ，进 一 步 提 高 护 理 质 量 ，减 少 给 药 差 错 的 发 生 ，现 对 我 院 ２００３年 ２ｏＯ６年 全 院发 生 的 ３８起 给 药 差错 的相 关 因 素 进 行 分 析 ，并 于 ２００７年 一 ２Ｏ０９年
采 取 了相 应 的 防范 措 施 ，取 得 了 良好 的 效 果 。
１ 资 料 与 方 法 １．１ 临 床 资 料 回 顾 性 分 析 我 院 ２００３年 一 ２Ｏ０６年 临 床 科 室 发 生 的 ３８起 给药 差错 事 故 （含 明 确 被 漏 报 的 ２６起 ），同 期 住 院 ５６ ８８８例 次 ，依 潘 绍 山 等 主 编 的 《现 代 护 理 管 理 学 》差 错 发 生 率 计 算 法 计 算 ；２００７年 一 ２Ｏ０９年 我 院 逐 步 加 强 了护 士 给 药 差 错
析 。
１．２．２ 修 订 给 药差 错 管 理 办 法 量 化 给 药 差 错 ，扩充 有 效 的 差 错 上报 渠 道 ，修 订 细 化 奖 惩 细 则 ，加 大监 督 力 度 。 １．２．３ 强 化 全 院 护理 人 员 的 风 险 防 范 意 识 组 织 全 院 护 理 人 员 进 行 护 理 安 全 专题 讲 座 ，学 习 护 理 差 错 的定 义 、给 药 差 错 管 理 办 法 ，使 大 家 明 确 给 药 差 错 的 概 念 、界定 范 围 等 ，增 强 防 范 意 识 ， 纠正 误 区 ，使 护理 人 员 充 分认 识 病 人 安 全 是 医 院 的 生 存 之 本 ，积 极 在 院 内创 建 一 种 人 人 重 视 病 人 安 全 的 氛 围 。
１．２．４ 共 享 给 药 差 错 信 息 组 织 护 理 人 员 共 同 分 析 讨 论 所 有 给 药 差 错 信 息 ，分 析 原 因及 相 关 因素 ，查 找 管 理 系 统 的薄 弱 环 节 和 存 在 问 题 ，及 时 提 出整 改 措 施 ，使 护 理 人 员 主动 防范 给药 行 为
Ｈｕｅ Ｓｈｉｙｉｎｇ，Ｈｕａｎｇ Ｙｅｌｉ，Ｌｉ Ｓｈｕ’ｅ（Ｎａｖｙ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ ＰＬＡ ，Ｂｅｉｊｉｎｇ １０００４８ Ｃｈｉｎａ）
摘 要 ：通 过 回顾 性 分析 ２００３年一 ２０Ｏ６年 临床 科 室发 生 的 ３８起 给 药 差 错 事 故 原 因 ，２００７年 一 ２。０９年 逐 步 加 强 了护 士 给 药 差错 防 范 措 施 。结 果 ２００７年 ２０¨。９年 给 药 差错 发 生 率 明 显 降 低 。说 明 加 强 护 士 给 药 差 错 防 范 ，可有 效地 降低 差错 的发 生 率 。 关 键 词 ：给 药 差 错 ；防 范 ；护 士
护 理 研 究 ２０１０年 ｌ１月 第 ２４卷 第 １１期 上 旬 版 （总第 ３３９期 ）
强 化 护 士 给 药 差 错 防 范 措 施 的 实 施 与 效 果
Ｉｍ ｐｌｅｍ ｅｎｔａｔｉｏｎ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｍ ｅａｓｕｒｅｓ ｆｏｒ ｄｒｕｇｓ ａｄｍ ｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｅｒｒｏｒｓ ｏｆ ｎｕｒｓｅｓ 霍 世英 ，黄 叶莉 ，李淑 娥