支肺气肿CT表现
慢支肺气肿C T表现西安交通大学第一医院
影像中心
张蕴
一般概述
?慢性支气管炎（c h r o n i c b r o n c h i t i s）简称慢支，是气管、支气管粘膜及其周围组织的非特异性炎症，简称慢支。
?慢性弥漫性阻塞性肺气肿(c h r o n i c d i f f u s e o b s t r u c t i v e e m p h y s e m a)，由慢支所致的肺泡过度充气状态。
?慢性肺源性心脏病(c h r o n i c p u l m o n a r y h e a r t d i s e a s e)。
病因
?吸烟
?大气污染
?感染
?寒冷干燥的气候
?遗传因素(如αl 抗胰蛋白酶缺乏)?社会因素(如住房生活条件)
?气道壁的高反应性等
病理
慢支
?支气管粘液腺增生，灶状鳞状细胞化生，气道平滑肌肥大。
?呼吸性细支气管有明显的单核细胞浸润?膜性细支气管(直径小于2毫米)有不同程度的粘液栓、杯状细胞化生、炎症、平滑肌增生及纤维化、管腔狭窄、扭曲。
?病变累及细支气管周围组织和肺泡壁间隔，使其纤维组织增生，形成间质性纤维化。
肺气肿
?巨检：肺体积显著增大，弹性消失。?镜检：肺泡显著增大，泡壁急薄。病变区支气管动脉消失，肺动脉显著减少，大都有硬化现象。
肺气肿病理分型
?小叶中心型肺气肿，病变累及小叶部分结构，从呼吸性细支气管开始向周围扩张，以肺上部明显。
?全小叶型肺气肿：均匀影响小叶结构，肺下部明显，通常在纯合子α1抗胰蛋白酶缺乏症见到。?小叶间隔型旁肺气肿，肺小叶间隔纤维组织附近的肺泡过度扩张充气,是远端气道、肺泡管与肺泡囊受损的表现。
?肺大泡间质性肺气肿纵隔气肿皮下气肿
临床表现
症状
?咳嗽：早期晨起加重并咯痰，以后晚上加重。
?咳痰：粘液性痰，合并感染时脓痰。 ?气短：逐渐加重，活动后明显。
?喘息：有的患者发生。
?吸烟史：有长期大量吸烟的经历。
体征
?早期听诊可有呼气延长或呼气时干罗音。
?肺气肿形成后可有桶状胸，呼吸音减低，肺底及肺野内出现干、湿鸣。?晚期，呼吸困难加重，身体前倾，颈肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。?肺心病有口唇发绀、右心衰体征。
实验室检查
肺功能检查
通气功能?第一秒用力呼气容积(F E V I)和F E V I与肺活量(V C)或用力肺活量(F V C)的比例减少
来确定气流阻塞的。F E V I/F V C是轻度阻塞的一项敏感指标。
?根据F E V I下降，将C O P D分为三级：
?F E V I%大于或等于70为轻度（Ⅰ级）
?F E V I%50-69为中度（Ⅱ级）
?F E V I%小于或等于50为重度（Ⅲ级）
弥散功能
由于肺泡毛细血管床丧失，弥散面积减少，一氧化碳弥散量(D L C O)减低，与肺气肿严重程度呈比例。
化验?低氧血症。动脉血检查可显示轻至中度低氧血症。
?病情进展，低氧血症逐渐明显，可同时出现高碳酸血症。
?合并感染，痰涂片为中性白细胞，也能查到许多病原菌。
C T表现
慢性支气管炎
?支气管壁增厚
?肺野密度不均
?剑鞘气管
肺气肿
?小叶中心型肺气肿
?全小叶型肺气肿
?间隔旁型肺气肿
小叶中心型肺气肿
?小叶中心部分密度减低
?边缘模糊
?与正常肺相间存在
?多见于中上肺
肺气肿的影像学诊断
肺气肿的影像学诊断（多图） （一）、影像学表现 肺过度充气的X 线表现如下( 图1，图2)： 图1 平片肺气肿的测量 A. 肺高度为29.9cm 或者更多(从右膈顶到第一肋的最高处)，胸部后前位片显示右膈面变平，右膈面的最高处至肋膈角及心膈角连线的垂直距离小于 1.5cm；B. 胸部侧位片显示右膈面变平，前后肋膈角垂直线之间的距离小于 2.7cm，胸骨角下3cm 层面发现胸骨后间隙增宽超过4.4cm, 胸膈角大于或者等于90° 胸部后前位片示肋膈角或者是所见横膈面与胸壁夹角变钝，常表现为肺体积明显增加，在侧位片上可能见到膈面反向(图2)。
图2 肺气肿平片 A. 后前位显示肺高度增大，膈肌变平，右膈顶平于或低于第7 前肋，肋膈角变钝，同时可见膈带( 箭头) 延伸至胸壁，肺透光度增强，肺纹理稀疏，肺门轻度凸出反映肺动脉高压； B. 胸部后前位片显示胸骨后间隙增宽，透光度增强，膈肌变平并反向( 与正常曲度相反) 在胸部影像表现中，肺大疱的存在是肺气肿时肺损伤的唯一特征性表现，肺大疱常意味着患者有间隔旁型及小叶中心型肺气肿的存在( 图3)。然而，这一表现不常见，不能普遍反映疾病的存在。
图3 重度小叶中心型肺气肿 A. 胸片显示上叶透光度增高，血管影消失，这种征象可诊断重度肺气肿和肺大疱，血管向下移位，是重度肺气肿和肺大疱常见征象；B、C.HRCT 显示重度小叶中心型肺气肿，显著的血管变细，肺气肿融合出现全小叶型肺气肿表现 胸片上小叶中心型肺气肿常表现为上叶显著的肺透光度增高，肺纹理减少( 图2，图3)。全小叶型肺气肿中，肺透光度增高和纹理减少通常表现为对全肺的影响或者在基底部出现( 图4)。
肺气肿及气道疾病的影像学表现
肺气肿及气道疾病的影像学表现 肺气肿及气道疾病的影像学表现提纲肺气肿的诊断与鉴别诊断气道疾病的诊断肺气肿的诊断与鉴别诊断肺气肿的诊断肺气肿的定义肺内过度充气、膨胀导致终末支气管远端气道弹力下降及气道壁破裂。 诊断方法肺功能测定（FCV、FEV、FEV）影像学检查（平片、HRCT）分型（HRCT）小叶中央型全小叶型间隔旁型肺气肿分型（HRCT）小叶中央型全小叶型间隔旁型肺气肿的诊断与鉴别诊断肺气肿的鉴别诊断先天性疾病肺囊肿先天性肺气肿（CLE）肺隔离症肺囊腺瘤样畸形（CCAM）肺血管发育异常哪个是肺气肿？肺囊肿支气管肺发育异常单发多见可以为多发多数含液体少数为完全充气多为与支气管沟通肺囊肿肺隔离症肺组织局部发育异常组织由发自主动脉的体循环动脉供血而非肺动脉供血。 肺内型与肺外型肺内型表现为多发含液囊状影多数不与主气道沟通感染后可形成气管沟通及气液平面体循环供血是诊断的关键依据左下肺脊柱旁为好发部位肺隔离症支气管闭锁支气管闭锁系节段支气管与中央支气管不相通病因不明。 可以与肺隔离症和支气管源性囊肿并存。 本病好发于左上叶尖后段其次为左下叶、右中叶。 平片的典型表现为：分枝的管状团块周围肺透亮度增高血管纹理减少。
当肿块呈线条状及周围肺透亮度增高不明显时容易误诊为动静脉畸形、肉芽肿或转移瘤。 CT是诊断本病的首选方法男岁反复发热、咳嗽：先天性支气管闭锁先天性大叶性肺气肿（CLE）病理：肺叶支气管狭窄阻塞。 多发生于新生儿或婴幼儿经常伴有心血管发育畸形男女双上肺多发平片CT表现：单侧肺叶透过度明显增高肺纹理肺纹理稀疏纵隔移位。 先天性肺气肿肺囊腺瘤样畸形（CCAM）支气管肺发育异常分型大囊肿型囊直径毫米多发小囊肿型囊直径小于毫米实质肿块型肺气肿？先天性肺动脉狭窄！肺气肿的诊断与鉴别诊断继发弥漫性囊性病变淋巴管平滑肌瘤病（LAM）朗格汉斯细胞组织细胞病（LCH）淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）滤泡性细支气管炎囊性转移肺气囊哪个是肺气肿？淋巴管平滑肌瘤病（LAM）及结节硬化（TS）LAM淋巴管平滑肌增生多发生于育龄妇女伴有乳糜胸伴有肾脏血管平滑肌瘤圆形弥漫分布累及肋膈角区极个别可表现为结节结节硬化TS肺内表现出现率约影像表现同LAM女岁LAMTSLAMTSLAMTS与肺气肿鉴别朗格汉斯细胞组织细胞病主要累及青年吸烟者与吸烟有关的肺疾病之一支气管周围浸润、结节并进一步形成薄壁空洞、囊腔双肺多发不规则囊性病变一般不累计肋膈角区LCHLCHLCHLCH淋巴细胞性间质性肺炎（DIP）以淋巴系统受累为主的疾病包括肿瘤、炎症等干燥综合征、AIDS、原发性胆管性肝硬化、Castleman病、SLE、自身免疫性甲状腺病等病理：小淋巴细胞及浆细胞弥漫性间质浸润。
肺气肿的影像诊断
肺气肿的影像诊断 放射科： 概念；肺气肿是指终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大或同时伴有气道壁破坏的病理状态。这里可能最核心的是：肺组织内残留气体增多，有效气体交换量减少，最终导致血氧交换运行障碍，而导致一系列临床症状：肺气肿临床症状：临床表现症状轻重视肺气肿程度而定。肺气肿早期可无症状或仅在劳动、运动时感到气短。随着肺气肿进展，呼吸困难程度随之加重，以至稍一活动甚或完全休息时仍感气短。此外尚可感到乏力、体重下降、食欲减退、上腹胀满。典型肺气肿者胸廓前后径增大，呈桶状胸，呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊过清音，心脏浊音界缩小，肝浊音界下移，呼吸音减低，有时可听到干、湿罗音，心率增快，心音低远。 发病原因： 1.感染，长期反复细支气管感染、 2.吸烟、 3.大气污染、 4.职业性 粉尘和有害气体的长期吸入、过敏等，均可引起肺气肿。有的是一种因素引起，更多的是多种因素作用。 2.分类：普放按其发病原因肺气肿有如下几种类型：老年性肺气肿， 代偿性肺气肿（功能性代偿，主要是由于机体神经系统自我调节和反应，人体的这种反应在多种实质性器官上都可以体现出来，如肝脏、肾脏，当一部分脏器有病变时，相对正常的另一部分或
另一侧器官就会代偿性增大，功能增强来弥补），局限性肺气肿（是指发生的部位而言，比如慢阻肺容易发生在双下肺），阻塞性肺气肿（是指发生的原因，有的是异物，有的是占位，在不完全阻塞气管及支气管的情况下，如果是完全阻塞，那发生的病理改变就是阻塞性肺不张。）婴幼儿的支气管异物诊断尤其困难，产生呛咳病史可能会不详，症状不特异性，和上呼吸道感染易混淆，仅仅体现出双肺透光度不一样）。 CT诊断肺气肿有很大的优势，尤其是HRCT（高分辨CT的薄扫），可能是目前最科学客观的检查方法，把肺气肿分为4种类型，全小叶型、小叶中心型、小叶间隔旁型、疤痕型。 CT表现：全小叶型-较大范围内或弥漫分布的低密度区，无明显边界。 小叶中心型—相对较小范围内的散在低密度区，可能就只是一些小囊状影， 间隔旁型-多发生在胸膜下的多发低密度影，靠近胸壁或肺外周。 疤痕型-发生在索条影或钙化影周围的不规则低密度区。多有原发病的一些征象，比如慢支炎，结核，尘肺，肺纤维化，常见的是肺结核。 X线表现：对于轻度的肺气肿，X线诊断常不易辨认，较严重或晚期肺气肿，X线征比较明显，可有以下几点：（1）胸廓的改变，胸廓为桶状，前后径增加，肋间隙变宽，肋骨呈水平位。
肺气肿的影像学诊断
肺气肿的影像学诊断(多图) 肺过度充气的X 线表现如下( 图1,图2): 图1 平片肺气肿的测量 A、肺高度为29、9cm 或者更多(从右膈顶到第一肋的最高处),胸部后前位片显示右膈面变平,右膈面的最高处至肋膈角及心膈角连线的垂直距离小于1、5cm; B、胸部侧位片显示右膈面变平,前后肋膈角垂直线之间的距离小于2、7cm,胸骨角下3cm 层面发现胸骨后间隙增宽超过4、4cm, 胸膈角大于或者等于90° 胸部后前位片示肋膈角或者就是所见横膈面与胸壁夹角变钝,常表现为肺体积明显增加,在侧位片上可能见到膈面反向(图2)。
图2 肺气肿平片 A、后前位显示肺高度增大,膈肌变平,右膈顶平于或低于第7 前肋,肋膈角变钝,同时可见膈带( 箭头) 延伸至胸壁,肺透光度增强, 肺纹理稀疏,肺门轻度凸出反映肺动脉高压; B、胸部后前位片显示胸骨后间隙增宽,透光度增强,膈肌变平并反向( 与正常曲度相反) 在胸部影像表现中,肺大疱的存在就是肺气肿时肺损伤的唯一特征性表现,肺大疱常意味着患者有间隔旁型及小叶中心型肺气肿的存在( 图3)。然而,这一表现不常见,不能普遍反映疾病的存在。
图3 重度小叶中心型肺气肿 A、胸片显示上叶透光度增高,血管影消失,这种征象可诊断重度肺气肿与肺大疱,血管向下移位,就是重度肺气肿与肺大疱常见征象; B、 C、HRCT 显示重度小叶中心型肺气肿,显著的血管变细,肺气肿融合出现全小叶型肺气肿表现 胸片上小叶中心型肺气肿常表现为上叶显著的肺透光度增高,肺纹理减少( 图2,图3)。全小叶型肺气肿中,肺透光度增高与纹理减少通常表现为对全肺的影响或者在基底部出现( 图4)。