髂内动脉结扎术
2013年妇产科主治医师手术指导：髂内动脉结扎术适应症及操作要点
在切除肿瘤或子宫畸形矫治术时，有时会发生难以控制的大出血，及时采用双侧髂内动脉结扎术可有效地控制出血。
适应症：妇科良恶性肿瘤手术中出血如子宫肌瘤、子宫内膜异位、子宫畸形矫治术、子宫颈癌、子宫内癌、卵巢癌、子宫绒癌等；子宫切除术后阴道断端出血，查不清出血部位，难以局部压迫或缝合止血者医学|教育网搜集整理；预防性髂内动脉结扎术估计剥离、切除盆腔肿瘤有可能发生大出血者，可先行髂内动脉结扎术。
技术操作要点：
腹膜内法：如在妇科手术中决定骼内动脉接扎者，则直接暴露骼血管区，暴露一侧骼内动脉，于骨盆漏斗韧带内侧剪开后腹膜，沿卵巢动静脉向上延长4cm，用手指拉开后向下方向钝性分离，即可暴露骼动脉下端骼内、外动脉的分叉处。
用胆囊钳分离骼内动脉起始部周围的一般结缔组织，注意勿损伤骼内动脉，然后用巨结肠钳或无齿镊子提起骼内动脉干，以胆囊钳穿过动脉后方，并夹起两根7号丝线，双重结扎骼内动脉，保持两线间距0.5cm，不切断血管，同法暴露和结扎对侧骼内动脉，以4号丝线或0号铬制肠线分别连续缝合两侧后腹膜切口。
腹膜外法：切开腹壁，分离达腹直肌下腹膜外，分离腹膜外盆腔间隙至腹股沟管内口处，暴露圆韧带的腹膜外部分，予以切断、结扎。
暴露盆底骼血管：用手指继续扒拉后腹膜，向上及内侧方分离腹膜外腔，显露骼内、外动脉起始部，游离、结扎骼内动脉，操作同腹膜内结扎法。
髂内动脉结扎及外固定术治疗骨盆骨折大出血16例分析
察 “ 口” 有 利 于 术 后 早 期 发 现 与 诊 断 。 （ ） 后 诊 断 ： 窗 ， ２术 Байду номын сангаас 果 术 后 出 现 黄 疸 或 胆 汁 腹 膜 炎 、 瘘 的 症 状 和 体 征 ， 腔 穿 胆 腹
端 长 ０ ５ ｃ 而 人 为 增 加 手 术 的难 度 及 危 险 性 ， 要 能 认 清 ． ｍ 只 胆 囊 壶 腹 与 胆 囊 管 变 细 的部 分 就 可 以 离 断 胆 囊 管 ， 切 除 在
刺 获 得 胆 汁 或 腹 腔 引 流 管 内引 流 出大 量 的胆 汁均 应 高 度 怀 疑 胆 道 损 伤 ， 行 辅 助 检 查 进 一 步 明 确 诊 断 。Ｂ超 检 查 多 应 提示肝内胆管扩张或腹腔 积液 ， Ｃ ＭＲ Ｐ或 逆 行 胰 胆 管 造 影
本 ， 发 现 壶腹 部有 异 常 开 口 ， 结 扎 处 有 ２ 异 常 开 口或 若 如 个 胆 囊 管 残 端 呈 喇 叭状 。 出 现 以 上 情 况 任 何 一 项 ， 中 均 应 术
意 识 到 胆 管 损 伤 。⑤ 对 手 术 操 作 困 难 、 中 出 血 多 ， ａｏ 术 Ｃ ｌｔ
肝 （ ） 管 撕 裂 伤 ， 生 术 中 （ ） 瘘 。 当 慢 性 炎 症 致 胆 总 发 后 胆 Ｃ ｌｔ 角 瘢 痕 组 织 增 生 或 呈 冰 冻 样 改 变 ， 剖 胆 囊 管 、 ａ 三 ｏ 解 胆 囊 动 脉 极 为 困难 ， 囊 管 极 短 且 增 粗 时 ， 必 强 求 胆 囊 管 残 胆 不
髂内动脉解剖特点
输尿管行走与盆腔血管的两个交叉点：
上端与肾盂相接 。从紧贴腹腔的腹膜后的腰大肌前 缘下行（腹腔段或称腰段）到骨盆。
沿盆壁在骶髂关节处越过髂总血管分叉前面（第一 个交叉点）继续前伸至盆腔深部（盆腔段）。是与 本手术关系密切的一个解剖标志！
在相当于子宫颈部位的宫颈内口水平外2ｃｍ处穿过 子宫动脉下缘（第二个交叉点，常称桥下流水，是 与子宫动脉结扎手术关系密切的解剖标志！），在 阴道侧穹隆上方向内侧接近膀胱，并在膀胱子宫颈 韧带前后叶所形成的隧道中经过，然后进入膀胱壁。
双侧结扎：动脉压力减低85％，血供减少48％。 单侧结扎：动脉压力减低77％，血供减少38％。
髂内A结扎后盆腔血供
单侧结扎：由对侧髂内A及其分支通过下列血管吻合网：肠系膜下动脉、腹壁 下动脉、旋股内动脉等7条侧支循环供血 。
双侧结扎：由卵巢动脉、腹壁下动脉、痔上动脉、股深动脉旋支和穿支、双 侧腰动脉等供应提供盆腔及臀部血供。
每侧髂总动脉在骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉 。
2、髂内动脉局部解剖
主要供应盆腔生殖器、臀部及股内侧的营养。 髂内动脉紧贴骶髂关节向下向内下行，长约3.5-4cm，其
下行至盆腔坐骨大孔上缘处分为两条主干：前干和后干 （即脏支和壁支，有些学者分为前干支、中干支及后干 支）。 前干（向前进入盆腔）：分出闭孔动脉，上、下膀胱动脉， 子宫动脉、阴道内动脉及痔中、痔下动脉后，其主之穿过 坐骨小孔成为臀下动脉，而阴道动脉则常常是髂内动脉的 直接分支。 后干（向后进入臀部）穿出坐骨大孔成为臀上动脉，在离 开盆腔前分出髂腰动脉和骶外侧动脉。
3、髂内动脉的毗邻
前方：腹膜及输尿管 外侧为髂外动脉及腰大肌 侧后方髂外静脉 内侧方髂内静脉、腰骶干、犁状肌。
4、髂外动脉
产后大出血
的推荐方案，建议 红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例输注 (如10U悬红+1000mlFFP+1U机采PLT)
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1．红细胞悬液：根据出血情况调整输血指征 Hb>100g/L可不输； Hb<60g/L需要； 每输注2U悬红提升Hb约10g/L，尽量维持Hb>80g/L。 若出血量>1500 ml，考虑自体血过滤后回输。
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液体治疗总结
OR1 出血 尿量 胶体 晶体 1200 500 1000 RL1500+乐加 200 2U 500 1100 复苏室 OR2 3800 800 500 500 总量 5000 2400 1500 2700 总出量 7400 总入量 8000
NaHCO3
RBC FFP 白蛋白
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3．止血药物：
宫缩剂止血失败/创伤相关性出血时使用。 推荐使用氨甲环酸 ，抗纤维蛋白溶解的作用。 1g静滴或静注 ，1d用量为0.75~2g。
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4．手术治疗：
① 宫腔填塞术：
宫腔水囊压迫/ 宫腔纱条填塞
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② 子宫压迫缝合术：
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⑤ 子宫切除术：
适用于各种保守性治疗方法无效者。
果断行子宫次全切除术/子宫全切除术（前置胎 盘或部分胎盘植入子宫颈） 以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹 至子宫动脉水平以下。 注意保护输尿管。
子宫虽可贵， 生命价更高！
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双侧髂内动脉栓塞术治疗难治性产后出血12例分析
率 可达 ９ ％『。 鲜 明 胶 海 绵 颗粒 在 栓 塞 后 ２ Ｎ 可 被血 管 吸 收 ， ６ ４新 ］ ～ａ 血 流 复 通 。 明 胶 海 绵 只 栓 塞 至 末 梢 动脉 ， 因 不栓 塞 毛 细 血 管 前 动 脉 及 毛 细 血 管 床 ， 证 了毛 细 血 管 小 动 脉 平 面 侧 枝 循 环 的 通 畅 ， 保
障碍 。 血 量大 ， 易导致 失血性休 克及其他 并发症 。 的治疗方 法已经是 并将 继续是 治疗产后 出 的首选 方法 ， 出 极 传统 血 但一旦这 些方法失败
后， 动脉 栓 塞治 疗将 是一个 非常重 要的保 留子 宫的治 疗方 法… 我 院 自２ ０ 年 以来 ， ｌ 例难 治性 产后 出血 患者 实施 经皮双 侧髂 内动脉 。 ０９ 对 ２
使 子 宫 、 胱 等 盆 腔 脏 器可 获 得 少 量 血 供 ， 致 出 现 盆 腔 器 官 坏 膀 不 死 ， 保留正常功能 。 而
综 上 所述 ， 经双 侧 髂 内 动脉 栓 塞 治疗 难 治 性 产后 出血 ， 术时 手 间短 、 血 迅 速 彻 底 、 止 创伤 小 、 无严 重 并 发 症 、 留子 宫 、 保 不影 响 卵
刺 侧 肢 体 制 动 。 后 常 规 抗 炎及 对 栓 塞后 并 发 症 予 以 对 症 处 理 。 术 ２ 结果 １ 例 患者 产 后 出血 行栓 塞 均 一 次 成功 ， 术 时 间３ ～６ ｍｉ ， ２ 手 ０ ０ ｎ
巢 及 子 宫功 能 。 院例 患者 术 后 均 未 再 发 生 异 常 出血 ， 明经 双 我 说 侧 髂 内动脉 栓 塞 治疗 产 后 大 出血 ， 效 显 著 ， 功 率 高 ， 有 效 地 疗 成 能 抢 救 产 妇 生 命 ， 少 严 重 并 发症 的 发 生 。 减
产科大出血时结扎髂内动脉可替代子宫切除术
用差速贴壁法分离纯化３ 周龄 的ｍ ｘ 鼠后肢肌 肉 细胞 ｄ小
混悬于生长培养基 ． 接种在胶原 包被培养瓶 中 ． 贴壁 １ 后未 ｈ
贴壁细胞悬 液接种于新 的培 养瓶 中（ 转瓶换 液）每瓶细胞 贴 。 壁达３ ％～ ０ ｌ 即进 行转瓶换液 ， ０ ４ ％ｆ ￣． 重复操作５ ６ 。 得高 ～次 获 度 纯 化 的 小 而 圆 的 ＭＤ 。用 编 码 Ｂ半 乳 糖 苷 酶 （ ｃｚ Ｃ ． Ｌ —、 ａ ）
（ 分别为２００ ２，１０ ０ ２） ０ ￣． ４ ． ￣ ． ５ ０ ０ ７ ０ 差异具显著性ｆ－． ７。 Ｐ０ ２）而孵 ０
育 １ ． 的ＭＤ ／ Ｉ两组 间差异无显著性 动态观察所有标 ０２ ｄ ０ Ｃ ＳＳ
轴机械性能『 ／ｕＳ ／ｉ ｔｒ ｌ一０ ５ ６ ３４ ９ 英１ Ｈ…／ ｏ ｅｉ ｓ２０ ， ． ～ ４ Ｌ Ｂ ｍａ ａ ． ２ ４４ 由于漏尿 、 感染 、 结石形成和长时间 的组织再生 ， 膀胱壁 的替代对于泌尿外科而言仍是极具 挑战性 的难题 研究 已证 实肌源性细胞ｆ Ｃ直接注射到膀胱和尿道可增强尿道 的闭 ＭＤ ） 合， 从而控制 排尿正常 ． 但此法 不能满足膀 胱壁加强或 重建 术所需 的功能等效组织 的数量要求 ： 而单 纯应用小 肠黏膜下 层移植片（Ｉ） ＳＳ可能呈现高度 的硬性 。 以及缓慢 的泌尿道组织 再生和不完全 的肌 肉再生 此 研究探索将ＭＤ 整合入ＳＳ Ｃ Ｉ支
维普资讯
国外医学妇产科学分 册 ２ ０ 年 ３ 卷第 １ ０７ ４ 期
・
７ ・ ７
ｌ ｌ ｌ ｌ 文 摘
一 一 一 。
． ５
实验研究
０ １ 应用于膀胱重建术的小肠黏膜下层接种肌源性细胞 的双 ０
双侧髂内动脉结扎及植入化疗药泵对直肠癌患者手术创伤及术后恢复的探讨
（ 稿 日期 ：００— ４— ９ 收 ２１ ０ ０ ） （ 文 编辑 ： 艳 霞 ） 本 潘
和孕育要求 ， 对年轻 需要 生育且 为前 期 肿瘤患 者 ， 行单 纯 可
双侧髂 内动 脉结 扎及 植 人 化疗 药 泵 对 直 肠 癌 患 者 手 术创 伤及 术 后 恢 复 的探 讨
朱威
【 要】 目的 摘
ｐ ｉ ｒ ｖ ｒａ ｅ ｐ ａ ｍｓ：ａ １ ｒｍａｙ ｏ ａｉ ｎ ｏ ｌ ｓ ｎ ０一ｙ ａ ｅ ｉ ｗ． ｓｅ ｎ ｃ ｌ １ ８ ｅ ｒ ｒ ｖｅ Ｏｂ ｔ ｔＧｙ ｅ ｏ ， ９ ９
（ ４） ９ １— ２ ． ７ ：２ ９ ６
本组病例性索间质 细胞肿 瘤约 占所有 卵巢肿 瘤 的 ６ ， ％ 和先前文献报道 一致 ， 瘤多 数可分 泌激 素 ， 肿 引起 内分 泌 失调的临床表现。其中颗粒细胞瘤属 于低 度恶性肿 瘤 ， 卵泡
结论 双侧髂 内动脉结扎 ， 对直肠癌 Ｍ ｌＳ ｉ’手术可减少输血使会阴部渗出减少 ， 加快 ， ｅ 愈合 同时双侧髂 内动脉化疗药
泵的植入便 于中晚期直肠癌患者术后化疗 的准 备， 其术 中、 术后对患者所致 的创伤小 ， 其并发症容易预防 ， 应用安全。
【 关键词 】 直肠癌 ； 髂 内动脉 ； 化疗泵 ； 创伤 ； 并发症
转移 。
肿 瘤 或 单 侧 附 件 切 除 ， 量 保 留 卵 巢 功 能 ， 侧 患 者 可 作 剜 尽 双
除术 ， 留部 分正 常卵巢 组织 ， 保 以维 持月 经 与孕 育功 能。对
于恶性肿瘤 ， 手术 应 该 彻 底 ， 后 辅 以 放 疗 或 化 疗 。 术
参 考 文 献
［ ］Ｆｔ ｎｈＡ Ｔ ｖｓ ｌ Ｐ ｔ ｅｉ ｅＴ ｍ ｕ ｅ ｒ ｓ ａｄＦ — １ ａａ ｅ ， ａ ｓ ｉ ｅ ｒ ｖｅ ． ｕ ｏ ｒ ｏ ｔ ｅ ｔ ｎ ｅ ｔ ａ ｏ， ｅＤ ｌ ｓ ｆｈ Ｂ ａ
髂内动脉结扎术救治骨盆骨折伴失血性休克体会
髂 内动 脉 结 扎 术 操 作 简 单 ， 伤 小 ， 损
手 术 时 间短 ．只 要 熟 悉 解 剖 关 系熟 练操 严 重 的 粉 碎 性 骨 盆 骨 折 常 常 可 引 起 作 仅 需 ３ ５分 钟 就 可 完 成 ，且 不 需 要 特 ～
例 均 表 现 为 创 伤 性 失 血 性 休 克 ，经 大量
用 髂 内动 脉 结 扎 术 共 救 治 ５例 严 重 骨 盆 为 防 误 扎 髂 外 动 脉 ， 者 可 提 起 缝 线 ， 术 用 腹 探 查 并 行 髂 内 动 脉 结 扎 。 术 中 根 据 出 骨 折 大 出血 合 并 失 血 性 休 克 的患 者 ， 取 示 、 指 收 紧 ， 其 暂 时 阻 断 血 流 ， 断 血 情况 具 体 考 虑 单 侧 或 双 侧 结 扎 ；② 术 拇 使 判 得 较 满 意 的 临 床 疗 效 。 总结 报 告 如 下 。 正 确 后 结 扎 止 血 。 现
１ ． 一 般 资 料 ： 组 ５例 中 ． ４例 ， １ 本 男 女 发 伤 。本 组 行 肝破 裂 修补 １ ； 例 回盲部 切 意 推 开 内侧 的 输 尿 管 ， 防 误 伤 、 扎 ； 以 误
回肠 腹 壁 造 口术 １例 ； 系 膜 破 裂 修 ④ 找到髂 内动脉后 以直角止血钳由后方 肠 １ ： 龄 ３ — ６岁 ， 均 ５ ． 。 受 伤 除 、 例 年 ９７ 平 ３５岁
输 血 输 液 等 积 极 支 持 治 疗 ，生 命 体 征 仍 大量 出血 ， 有 巨 大 的 后腹 膜 血 肿 。 伴 出血 殊 器 械 设 备 。在 没 有 介 入 设 备 时是 一 种 不 稳 定 ，经 腹 穿 及 Ｂ超 、 Ｔ检 查 腹 腔 有 量 常 大 于 ２ ０ ｍ ， Ｃ ０ ０ ｌ 出血 部 位 除 骨 折 断 端 安 全 有 效 的 止 血 方 法 ，尤 其 是 在 基 层 医
预先结扎髂内动脉分支在腹腔镜根治性膀胱切除术中的临床研究(附26例报告)
［ 摘要］ 目的 ： 探 讨 预 先 结 扎 髂 内动 脉 分 支 在 减 少 腹 腔 镜 根 治 性 膀 胱 切 除 术 中 出 血 的 临 床 可 行 性 。方 法 ： ２ ０ ０ ８ 年 １ ２月 ～ ２ Ｏ １ ２年 １ １月 采 用 预 先 结 扎 双 侧 髂 内动 脉 分 支 的方 法 对 ２ ６例 Ｔ 。 ～Ｔ 。期 膀 胱 癌 患 者 进 行 腹 腔 镜 根 治性膀胱切除术 。 结果 ： ２ ６例 手 术 均 获 成 功 ， 根 治 手术 时 间 １ ６ ０ ～２ １ ０ ｍｉ ｎ ， 平均 （ １ ８ ７ ±２ ０ ） ａｉ ｒ ｎ 。术 中 出血 ６ ０ ～ ３ ５ ０ ｍｌ ， 平均 （ １ ９ ２ ４ － ５ ５ ） ｍｌ 。随 访 ２ ～１ ２个 月 ， 所 有 患 者 均 未 出现 臀 部 疼 痛 、 臀 肌 萎 缩 以 及 间 歇 性 跛 行 等 臀 肌 缺 血 并 发 症 。 结论 ： 腹 腔 镜 根 治 性 膀 胱 切 除 术 中 预先 结 扎 壁 支 远 端 的髂 内动 脉 干 或 分 支 ， 可有效减 少术 中出血 ， 使 手 术 的操 作 更精 准 ， 不会引起臀肌缺 血的相关并发症 。 ［ 关键词］ 腹 腔镜 ； 膀胱癌根治术 ； 双 侧 髂 内动 脉 ； 结 扎 术
ＸＵ Ｋｅ ｌ ｏ ｎ ｇ 。 ＬＩ Ｊｉ ｏ ｎ ｇ ｕｉ ｒ ｎ ｇ ＬＩ Ｕ Ｊ ｉ ａ ｎ ｈ ｅ ＣＨ ＥＮ Ｊｉ ａ ｎ ＪＩ ＡＮＧ Ｙｏ ｎ ｇ ｍｉ ｎ ｇ
ＺＨＡＮＧ Ｊ ｉ ｎ ｇ ｓ ｏ ｎ ｇ ＹＡＮ Ｙ ｏ ｎ ｇ Ｊ ｉ Ｗ ＡＮＧ Ｇｕ ａ ｎ ｇ
［ 中图 分 类 号 ］ Ｒ ７ ３ ７ ． １ ４
跟骨关节内骨折的治疗
管外溢对出血部位作出诊断,明胶海绵碎屑与少量造影剂混匀后推注,如见到造影剂外溢征象消失,则表示止血目的已达到。
c)髂内动脉开放结扎术。
合并尿道断裂或直肠断裂或腹腔内脏器破裂,须剖腹手术者,可开腹先行双侧髂内动脉结扎术;如无合并腹腔内脏破裂者,则应避免开放手术结扎髂内动脉,因开放手术破坏了腹膜后血肿的填塞止血作用,增加了骨折断端的出血。
本组1例术中开放后腹膜后,因无法控制大出血,死于术中。
3.4.3 合并伤处理 a)肛门及直肠破裂者行一期修补术,同时行乙状结肠或横结肠造瘘粪便转流术,以减少污染源,使会阴部伤口早日康复。
在结肠远端缝合前要反复冲洗,减少残余粪便,减少污染。
骨盆骨折合并会阴部开放性损伤,是粪便改道的适应证,应尽早进行,否则时间延迟会导致会阴部伤口感染,进一步引起盆腔血肿继发感染与败血症;会阴部损伤轻者,口服易蒙停导致便秘,减少排便次数及稀便污染伤口,利于伤口愈合。
b)尿道断裂行尿道会师术及膀胱造瘘术,有吻合适应证者行尿道吻合术。
c)阴道伤者,妇产科医师行修补术。
d)开放性骨盆骨折,多采用外固定架固定术,不适合外固定者,如骨盆联合分离行骨盆兜悬吊牵引,下肢骨牵引及皮牵引有利于固定骨折,减少骨折断端出血。
以上措施符合骨科损伤控制学理念,骨折错位重者,待会阴部感染控制及血液动力学稳定后,行二期骨盆骨折内固定术。
在初期清创的基础上,为减少长期卧床牵引的痛苦,对耻骨联合分离及骶髂关节脱位内固定,有利于减少并发症,减少骨折处出血,减少疼痛及早期活动,改进肺功能,但会阴部开放伤口的污染有可能引起骨折部感染导致内固定失败,所以要把握好一期与二期骨折内固定的适应证[3]。
3.4.4 早期足量联合使用抗生素,可根据肠道及泌尿系统细菌特点,应用针对革兰氏阴性杆菌为主的抗生素,并在治疗中根据细菌的药敏试验及时地加以调整。
参考文献:[1]王满宜.骨盆骨折治疗的研究现状[J].中华创伤杂志,2008,24(3):1612165.[2]周志道.重度骨盆骨折的现代救治[J].中华创伤杂志,2000,16(8):4532455.[3]朱通伯,戴戎.骨科手术学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2003:5232531.收稿日期:2008205205作者简介:刘京新(1964-),男,副主任医师,山东省滨州市立医院骨外科,256617。
髂内动脉结扎术在难治性妇产科出血中的应用
126� �云ຫໍສະໝຸດ 医药 2013 年第 34 卷第 2 期
血少，切除基底部较宽的阴道转移灶亦无明显或 活动性出血，手术效果满意 . 宫颈妊娠 1 例经子 宫动脉栓塞介入治疗及子宫全切除术后仍活动性 出血，再行双侧髂内动脉结扎后出血停止 . 子宫 动脉血管瘤 1 例阴道出血约 1 500ml，病人曾昏倒， 开腹后见子宫充血，增大，子宫表面及左右侧壁 充满搏动的动脉血管，双侧阔韧带也有多个直径 0.5� 1.2cm 搏动的动脉血管. 一旦动脉破裂术中出 血将无法制止 . 即先行双侧髂内动脉结扎术 . 结 扎后前述动脉搏动消失，整个子宫明显缩小 . 后 常规切除子宫及双附件，术中出血少未输血，病 人一般情况好，痊愈出院 . 人流后出血 1 例经保 守治疗无效行双侧髂内动脉结扎后出血停止，未 切除子宫. 3．髂内动脉结扎术需在连续硬膜外麻醉或全 麻下进行，结扎时避免损伤后方的髂内静脉 . 结 扎位置约在髂内动脉自髂总动脉分支 2.5cm 左右 . 结扎用 4 号或 7 号丝线两道结扎，相距 0.5cm. 结 果 9 例产后出血约 4 500� 9 000ml，平 均 5 000ml，妇科 5 例出血 约 1 000 �2 000ml， 平 均 1 600ml.所有患者均输血治疗 . 14 例患者行髂 内动脉结扎术后均于短期内有效止血 . 功血 , 绒 癌及 子宫动脉血管 瘤手术先 结扎，后 切除子宫 ， 无明显或活动性出血 . 14 例患者全部存活 . 1 例 保留子宫成功. 讨 论 1．难治性妇产科大出血是指产妇产 后出血经各种保守治疗无效，且出血量 �1 500ml， 或者妇科疾病阴道出血已达 1 000ml.而产后出血 中宫缩 乏力为首要因素，据文献 报道占 58.7% ； 妇科大出血的常见原因是恶性肿瘤侵袭到盆腔血
凶险性前置胎盘的诊治
全身给药：1 mg/kg单次给药，20 mg/d连续5~7 d或序贯疗法（第1、3、5、7天给予甲氨蝶呤1 mg/kg肌内注射，第2、4.6、8天各给予四氢叶酸0.1 mg/kg）；根据实验室检测血-HCG和超声检测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药。
局部给药（刮宫产时）：剂量为1 mg/kg，单次给药。(3)局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤20 mL（0.9%氯化钠液稀释），多个部位分别注射，共75 mg。
术中应在加开静脉通道，快速输血的情况下迅速完成双侧输卵管、卵巢固有韧带和圆韧带的切断和结扎，以及双侧子宫动脉的结扎，此时子宫出血将显著减少。
泌尿科医师|上台协助，小心分离胎盘植入膀胱后壁的部分，若发现植入紧密界限不清，且植入部分不位于膀胱三角区，可必要时在植入周边主动打开膀胱擘进入膀胱，自黏膜层可清楚观察植入的范同及程度，并完整切除植入部分的膀胱壁组织，行膀胱后壁一次修补术，再行子宫部分或全子宫切除术。
由此认为其诊断效果较彩色多普勒超声更好。
穿透入膀胱的凶险型前置胎盘的围手术期处理
剖宫产子宫切除术中行髂内动脉结扎术，可以减少出血，但由于侧支循环的建立其失败率为60%。
最近有文献报道采用术前双侧髂内动脉球囊的放置，术中行暂时性的球囊髂内动脉栓塞术，术后即刻或术后24 h之内取出，该方法虽不能降低子宫切除率，但可以减少术中出血量，利于术野暴露，困难点在于术前髂内动脉放置导管因妊娠因素有一定难度。
双侧髂内动脉球囊阻断术治疗瘢痕子宫前置胎盘植入一例
［１］ Ｌａｘ Ａ，Ｐｒｉｎｃｅ ＭＲ，Ｍｅｎｎｉｔｔ ＫＷ ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｓｐｅｃｉｆ ｉｃ ＭＲＩ
ｆｅａｔｕｒｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｐｌａｃｅｎｔａｌ ｉｎｖａｓｉｏｎ ．Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ Ｉｍａｇｉｎｇ．２００７，２５（ＩＪ：８７－９３．
２００１年 国 内首 次 将 介 入 技 术 应 用 于 产 后 出血 的治 疗『３１。但 目前 国内应 用介 入 技术 时 间 尚短 ，治疗 方法无统一规范 ，结合本病例报道 ，将双侧髂 内动脉 球囊阻断术的关键点总结如下，以便于指导临床工作 。 ２．１ 适 用 对 象 瘢 痕 子 宫 、前 置胎 盘 、胎 盘 植 入 等 可 致产 后大 出血 的患 者 。 ２．２ 方法 ２．２．１ 术前监测 行桡动脉和足背动脉穿刺置管监 测 动脉 压 ，术 中持续 心 电监 护 、监 测 氧饱 和度 及 血 压 、尿 量 。 ２．２．２ 经皮髂 内动脉球囊导管植入术 双侧腹股沟 区常规消毒铺 巾，检查球囊导管 的完整性 ，确保球囊 内无气体 ，经双侧股动 脉人路 ，局麻 下 Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技 术穿 刺成功 ，分别 置人 ７Ｆ动 脉鞘 ，经鞘 管将 ６Ｆ １３ ｍｍ 球 囊导 管置 于髂 内动脉 。 ２．２．３ 碘造影剂进行球囊定位 经动脉鞘在交替导 丝 引 导 下插 ５Ｆ Ｃｏｂｒａ导 管 到 髂 内动 脉 进 行 碘造 影 ， 明确髂 内动脉起始段 、直径及其分支走行后 ，经鞘管 将 ６Ｆ １３ ｍｍ球 囊 导管 置 于髂 内动脉 起始 段 （预 留 ， 未 扩 张 ，等待 剖宫 产术 中胎 儿 取 出后 扩 张球囊 ，阻断 髂 内动脉 ），固定动脉鞘及球囊导管。 ２．２．４ 术中扩张球囊 术中取出胎儿后扩张预 留置 于双 侧髂 内动 脉 的球囊 。向球 囊 中注入 生理 盐水 ，观 察髂 内动 脉远 端 血流 ，同时 观察 足 背动 脉传 感 波形 或双足趾脉搏氧饱和度 ，当足背动脉传感波形消失 或者双足趾脉搏氧饱和度消失 ，且髂 内动脉远端血 流被 阻 断 ，表 明 阻断成 功 ，停 止 注人 生理 盐水 。此 时 球囊有破裂 的风险 ，因此 ，球囊 内只能注入液体 ，严 禁有 气体 ，以免球 囊 破裂 引起动 脉 气栓 ，同时 建立 有 效 的静脉 通道 避 免 意外发 生 。 ２．２．５ 术 中注意事项 ①避免球囊破裂 ：球囊破裂 致 阻断 失败 的 主要 原 因是不 能 直接 判定 球 囊 阻断 的
产后出血预防与处理指南 (1)
产后出血预防与处理指南(2022)作者：中华医学会妇产科学分会产科学组单位：来源：中华妇产科杂志产后出血是目前我国孕产妇死亡的首位原因。
绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或者创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
中华医学会妇产科学分会产科学组已于 2022 年制定并发表了《产后出血预防与处理指南(草案)》，对指导产后出血的临床诊治工作、降低其所导致的孕产妇死亡率发挥了重要作用。
近年来，有关防治产后出血的研究取得不少新的发展，因此，有必要对该指南草案进行修订。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织专家进行了多次讨论，在广泛征求意见的基础上，推出了《产后出血预防与处理指南 (2022)》。
本指南在《产后出血预防与处理指南 (草案) 》的基础上进行了修订，主要参考 WHO、国际妇产科联盟(FIGO)、加拿大、美国和英国关于产后出血的诊断与治疗指南以及最新的循证医学证据，并结合国内外有关的临床经验，旨在规范和指导全国妇产科医师对产后出血的预防和处理。
产后出血的原因及其高危因素产后出血的四大原因是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍；四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素，见表 1。
所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或者多种高危因素者更易发生。
值得注意的是，有些孕产妇如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或者身材矮小的产妇等，即使未达到产后出血的诊断标准，也会浮现严重的病理生理改变。
产后出血的定义与诊断产后出血是指胎儿娩出后 24 h 内，阴道分娩者出血量≥500 m l、剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml; 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量≥ 1 000 ml;难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或者按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
诊断产后出血的关键在于对出血量有正确的测量和估计，错误低估将会丧失抢救时机。
产后出血的杀手锏——血管介入治疗
产后出血的杀手锏——血管介入治疗产后出血在产妇分娩后并不罕见，是最严重的并发症之一，也是造成产妇死亡的四大原因之一。
在我国产后出血占据孕产妇死亡孕产妇死亡原因第一位。
大多数产后出血发生于分娩后的2h，分娩后24小时内阴道内流血超过500ml则为产后出血。
产后出血容易引起感染，休克、弥漫性血管内凝血、急性肾功能衰竭、卵巢功能衰竭、席汉综合征，情况严重则会导致产妇死亡。
产后出血通常是由软产道的裂伤、胎盘滞留、子宫收缩乏力、妊娠相关组织残留、凝血功能障碍引起，若发生产后出血需及时建立静脉通道、大量补液、止血、输血纠正贫血、维持生命体征。
这一治疗方法为常规保守治疗，常有产妇经保守治疗无效，若此时不能采取更有效的治疗方式干预则会危及生命，在过去保守治疗无效者往往会进行髂内动脉结扎、子宫结扎，甚至子宫切除。
但子宫切除意味着丧失生育能力，多数女性往往不能接受子宫切除这一事实，即使抢救成功患者身心已遭受创伤。
通常产妇在分娩后，护理人员会密切关注阴道出血量，产后出血患者进行缝合、使用宫缩剂、子宫探查，若依然不能控制出血则需要进行手术治疗。
介入放射技术的出现为产后出血的治疗提供了新思路，该项技术最早在1979年被应用且取得成功。
我国在1992年将其引进并成功应用于临床。
血管性介入治疗技术的应用为产后出血产妇提供了更多的可能性，避免了子宫切除，且该项技术简单、方便、有效，随着微创手术的不断发展，介入技术也日臻完善，血管性介入治疗成功率越来越高。
血管性介入治疗相对于其他治疗方式而言止血效果更好，髂内动脉有六支重要交通支，有研究指出髂内动脉结扎术可使动脉远端末梢动脉收缩压下降约50%，而止血成功率约40%。
血管性介入治疗实现了选择性的栓塞出血动脉。
该项技术能够从出血动脉的末梢栓塞，即使交通支向子宫供血血流量恢复，也只能够保证子宫的正常营养支持。
栓塞会引起动脉压显著降低，子宫内血流缓慢，促使血栓的形成。
子宫因供血下降从而导致平滑肌缺血缺氧，促使其痉挛引起宫缩。
双侧髂内动脉结扎置泵区域化疗及Tuv-Bt术联合治疗浸润性膀胱癌
双 侧 髂 内 动 脉 结 扎 置 泵 区 域 化 疗 及 Ｔ ｖＢ 术 ｕ． ｔ 联 合 治 疗 浸 润 性 膀 胱 癌
Ｐ ＜ ．５为 差 异 有 统 计 学 意 义 。 ００
２ 结 果
１ １ 一般 资料 ： 期膀 胱癌 患者 ８ ． 晚 ５例 ， Ａ组 ３ ８例 ， 男 ３ ０例 ， ８例 ， 女 年龄 ４ ５～８ ８岁 ， 平均 ６ ．３岁 ，３期 ３ ５４ Ｔ １ 例 ，４期 ７例 ； Ｔ Ｂ组 ４ ７例 ， ３ 例 ， １ 男 ７ 女 Ｏ例 ， 龄４ 年 ２～ ７ ６岁 ， 均 ６ ．５岁 ，３期 ３ 平 ２３ Ｔ ９例 ， ４期 ８例 。肿 瘤 均 Ｔ
值 得进 一 步探 讨 的有 效 治 疗 浸 润性 膀胱 癌 的 新 辅 助 化 疗 手段 。
【 键词 】 膀胱癌 ； 关 区域 化 疗 ； 汽化 电切 术
【 图分 类 号 】 Ｒ７７ １ 中 ３ ．４
【 献标识码 】 Ｂ 文
【 章 编 号 】 １０ — ０ （０８ １—４ １ ２ 文 ０４０ １２０ ）０１０． ５ ０
Hale Waihona Puke ２ １ 围 手 术期 各 项 指 标 比较 ： 、 ． Ａ Ｂ两 组 患 者 平 均 年 龄
分 别 为 ６ ．３岁 和 ６ ．５岁 （ ５４ ２３ Ｐ＞０ ０ ）肿 瘤 临 床分 期 ．５ ； Ａ组 １ 期 ３ 、 ３ ｌ例 ，４期 ７例 ， Ｔ Ｂ组 ｒ Ｉ 、 ３期 ３ ９例 ， ４期 ８ Ｔ
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术前准备，麻醉与体位
2术前准备
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除一般手术准备外，术前要仔细拟定抢救措施特别
3麻醉与体位
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硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管或静脉复合全身麻醉 仰卧，头低足高位。
4手术步骤
(1)切口：下腹部正中切口。 (2)显露与探查：切开皮肤、皮下、腹白线及腹直肌前鞘，经腹直肌外 侧进入腹腔。首先对腹腔进行探查，注意有无腹腔内脏器损伤及出血， 然后探查腹膜后有无血肿及血肿的范围。将肠管用纱布垫保护并向上推 开，显露盆腔并观察盆腔出血情况，注意有无活动性出血。若有活动性 出血，须解剖分离清楚后钳夹止血，不可盲目钳夹。若难以解剖清楚， 可吸净血液后，暂时用纱布垫填塞压迫止血。 (3)分离和结扎髂内动脉：在腰椎4～5平面，寻找腹主动脉末端及其 分支左、右髂总动脉，在血管分叉点以下有一纵行动脉向下，即骶正中 动脉，再在两侧骶髂关节处找出髂内、外动脉。可用橡皮管试行阻断髂 内动脉，观察该侧足背动脉的搏动情况，以防误扎髂外动脉。确认髂内 动脉后，即可用粗丝线双重结扎。 (4)检查手术区域有无出血，逐一止血，清点器械以及填塞在盆腔内的 纱布无误后，依次缝合切口。
5术后处理
(1)术后积极处理骨盆骨折，如牵引、外固定等。 (2)严密监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸等，尽 早纠正休克等并发症。 (3)观测尿量及颜色，及时发现和处理泌尿系损伤。 (4)观察下肢色泽、感觉及足背动脉搏动情况。 骨盆骨折或脱位本身的处理有时并不十分紧急，重 要的是及早发现各种并发症，如出血性休克、尿道、 膀胱损伤、内脏破裂以及血管神经损伤等，并作相应 处理。
髂内动脉结扎术
南阳医专 中医骨伤教研室 彭晓松
腹主动脉在第4腰椎体的左前方，分为左、右 髂总动脉。髂总动脉行至骶髂关节处又分为， 髂内动脉和髂外动脉。 髂内动脉，是盆部动脉的主干，沿小骨盆 后外侧壁走行。分支有壁支和脏支之分。
1适应证
骨盆骨折严重出血造成出血性休克，出血量达 2 000～4 000ml以上，虽经快速输血、输液， 但患者血压仍不能维持者。