护理查房病例讨论程序方法与记录讲义

护理查房记录格式（三）
二、责任护士× × × 报告病历： 护理评估 护理诊断／问题 护理目标 护理措施 护理评价
三、参加人发言
护理查房记录格式（四）
四、主查人总结：
1.大家针对该患者从病情监测、营养支持、创面护理、消毒隔离、职业 防护、保护性医疗等方面提出了相应的护理措施，这些措施切实可行， 请各位在日常工作中注意落实，以促进患者的康复。还要注意的是： 盛放患者的排泄物如唾液、痰液的容器应加盖，这是层流病房管理的 要求，也是预防交叉感染的要求。
记录格式：与护理查房相似 病例类型：死亡、出院、在院 病例选择：
疑难、危重、病情复杂且护理难度大 抢救 死亡 新开展的手术 及学科专业中护理问题较多等
临床护理病例讨论
组织与准备： 选择合适病例、主讲人、参与人和适宜的讨论方法。 先将有关材料加以整理，尽可能作出书面或多媒体摘要，事先发给参
加讨论的人员，做好发言准备。 由责任护士和主持人（护士长或主管护师及以上人员）负责介绍及解
一、主 持 人：介绍病例讨论的主题（上述）与目的： 1、本病例是3病室普胸手术中住院日最长、费用最高、 并发症少见的病例，全体护士需总结护理经验与教训。 2、结合病例，提出患者的护理问题，制定个性化的护 理措施。 3、熟悉最新食管癌相关知识及食管癌患者的健康教育。
病例讨论记录（三）
二、责任护士× × × 报告病历： 护理评估 护理诊断／问题 护理目标 护理措施 护理评价
答有关病情、诊断、治疗、护理等方面的问题并提出分析意见，结束 时作总结。 认真进行讨论，提出最佳护理方案。若对新开展的手术，进行术前护 理讨论，还应制定出术后观察事项及护理要求等。
对于死亡病例、特殊病例可针对护理业务的提高及护理经验与教训 的总结及时讨论。
临床护理病例讨论会全程记录保存。
临床护理病例讨论中常见的误区
《湖南省医院护理工作规范》中
护理业务查房
（2）方法： ①护士长、护理组长每日晨交班组织对危重、大手术前后患者进
行查房。 ②护士长、护理组长定期或不定期组织对疑难危重患者进行查房 ③护理部主任、科护士长有针对性的组织或参与科室查房， 对患者护理提出指导性意见。 护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护
理记录单。 （3）查房形式：个案、疑难、教学
Fra Baidu bibliotek
护理业务查房
步骤: 1．做好查房前资料的收集 • 病种资料 • 查房要点 2. 制定查房计划: 3．采用灵活式，实行互动查房 4．效果总结与评价 5. 做好记录，保存资料
护理查房记录格式（一）
眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即
时间：
主持人：
地点：
记录人：
护理查房病例讨论程序 方法与记录
护理查房
程序、方法与记录
《湖南省医院护理工作规范》中
护理业务查房
（1）主要对象：危重、大手术、存在或潜在压疮（ 难免压疮：以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特 殊、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便 失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项者） 、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断 未明确或护理效果不佳、存在安全隐患等患者。
参加人员:
查房主题：全身多处钢水烫伤75%合并HIV患者的护理
查房形式：
护理查房记录格式（二）
一、主查人介绍查房的主题（上述）与目的： 1.由于该患者烧伤面积达75%、创面深II度大于50%，且目
前高热、创面分泌物多，处于感染期，如何护理此类难度 大的患者？ 2.这是我科收治的首次严重烧伤合并HIV的患者，在我们的 护理工作中怎样护理此类特殊感染患者，请大家提出切实 可行的护理措施，既促进患者康复，又达到职业防护的目 的。
2.对于HIV患者，我们应给予患者由衷的关怀，定时巡视，还要准备一个 铃铛，避免患者住在单间而工作人员听不到患者的呼唤；还要对家属 做好健康教育。
3.在此要强调的是：由于该患者是我科收治的第一例HIV患者，应重视做 好职业防护，包括所有工作人员，尤其是工人。
二、护理病例讨论
程序、方法与记录
护理病例讨论
(1)讨论前预告准备不够充分，目的交待不清。 (2)临床护理病例讨论与业务讲座混淆,个案特点不突出，讨论问题设置
不切实际，主查人讲的多，参加人发言机会少，主查人与参加人员缺 少互动交流及讨论。 (3)护理人员查阅文献资料的意识淡薄,对问题或依据的讨论欠深入，对 国内外护理动态了解少。 (4)讨论形式单一，大多数集中在护理程序这一种模式，使护士感到千篇 一律，忽略了个体差异中的不同个体的针对性。 (5)讨论当时无记录，事后补记，难免有重点内容疏漏，以致于从记录中 难以评价主查人及护理人员的业务水平。
护理病例讨论中 应重视的环节
1.病例的选择:资料客观、典型 2.组织与准备 3.充分发挥讨论的作用 4. 把握临床护士学习的目的性
病例讨论记录（一）
眉栏：照卫生厅印制的专本填写，即 时间： 地点： 病例类型：
主题：一例食管癌术后并发胃瘘患者的护理
主持人： 记录人： 参加人员：
病例讨论记录（二）
三、参加人发言
病例讨论记录（四）
四、主查人总结： 1.此病例是食管癌术后并发胃瘘成功治愈的病例，一般来说，病程 3-6月，但 该患者只有80余天治愈。精心的护理是治愈的有力保证，患者及家属的理解、 支持与配合也非常重要。 2.此病例讨论PPT汇报，图文并茂，体温及白蛋白等以坐标曲线绘制，很直 观。 3.在此要强调的是：患者自行拔出胃管和不小心将胸腔引流管脱出，提醒我 们在护理方面应加强术后管道的护理、向患者及家属交代配合事项并高度重 视，共同维持管道的有效效能，减少或避免管道脱出此类不良事件的发生。 4.本科室护士对肠内营养知识学习与应用有待加强，拟在下次护士会组织学 习。