房颤抗凝治疗指南解读

11,863
11,473 1,137 17,327 6,919 6,818
435
660 93 275 58 119
3.67(3.34－4.03)
8.18(6.68－10.02) 1.59(1.41－1.79) 0.84(0.65－1.08) 1.75(1.46－2.09)
CHA2DS2-VASc=2
I IIa IIa
证据水平
A A B
IIa IIa
B B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
房颤患者出血风险评估的标准
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病 史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
1
2
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高 血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
目 录

卒中风险评估


出血风险评估
抗凝策略和选择


不同抗凝药物评价
抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南： 几乎所有患者均需抗凝治疗
推荐 所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危 (如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男 性和女性患者) 应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风 险制定治疗决策 非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估 卒中风险 推荐级别
抗凝治疗
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 -2011ESC
既往有房颤病史，CHADS2 ≥2者给予OAC的比例
90% 70% 50%
*P ≤0.005 vs. 北美
30% 10% -10% 北美
*
*
*
*
*
*
南美
西欧
东欧
中东
非洲
印度
CHADS2评分适合发现真正的高危患者
风险 中高危险 低危险 分数 ≥2 0-1 罹患率 (%) 50--60 40-50
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.
I
A
Ⅱa
A
CHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如 剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)， 可考虑采用抗血小板治疗
I
A
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择
Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
CHADS2评分 ≥2 1 0 风险分层 高危 中危 低危 预防策略 OAC OAC>ASA 无需治疗
HAS-BLED评分得到所有更新指南的推荐
• 和ATRIA评分相比，具有更强的预测性；
• 和其他评分标准相比，HAS-BLED评分包括
可以进行积极管理以降低出血风险的危险因素 • 和出血以及大出血/颅内出血事件具有 更强的临床相关性 • 其有效性在多项独立的队列研究中得到证实
ROLDAN V,et al. CHEST 2012 Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol 2012
I
证据水平
A
I I
A A
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准
推荐 推荐级别 证据水平
CHA2DS2VASc= 0 (年龄<65 岁和孤立性房颤)患者， 如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗
CHA2DS2VASc= 1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂 量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
CHA2DS2-VASc=3 CHADS2=1 CHA2DS2-VASc=1 CHA2DS2-VASc=2 CHA2DS2-VASc=3 CHA2DS2-VASc=4
3,347
250 22,945 2,069 8,516 11,223 1,137
90
8 1,130 40 345 652 93
2.69(2.19－3.31)
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素 心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病a 年龄65－74岁 评分 1 1 2 1 2 1 1
性别因素(如女性)
最多得分
1
9
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
非瓣膜性房颤 是 < 65岁和孤立性房颤患者，包括女性 瓣膜性房颤
卒中风险评估(CHA2DS2-VASc 评分) 0 1 ≥2
口服抗凝药 评估出血风险(HAS-BLED评分); 考虑患者评价/偏好 新型抗凝药; 利伐沙班, 达比加群 阿哌沙班
不进行抗栓治疗
维生素 K 拮抗剂
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹 林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B) 不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)
华法林INR目标值 2.5(范围2-3) 阿司匹林: 75-325mg/日
You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.
ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见
推荐 抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险 HAS-BLED≥3分为出血高危患者，应谨慎使用抗 栓药物，且需定期评估其出血风险 HAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素 (如未控制的高血压，INR 不稳定等) 以及合并 用药(如NSAIDs, ASA等) HAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症 抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗) 和口服 抗凝药的出血风险接近 推荐级别
2012年加拿大房颤指南
CHADS2=0
卒中风险升高
无抗凝 ASA 女性或血 管疾病 OAC
CHADS2=1
CHADS2≥2
OAC
*存在明显风险/利益 的患者，ASA是一种 合理选择方案
OAC
无卒中额外 风险因素
≥65岁或合 并女性和血 管疾病
在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险
美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤 抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心力衰竭 分数 1 罹患率 (%) 32
CHADS2评分的优点
• 简单实用 • 适合发现真正的高危患者
高血压
年龄>75岁 糖尿病 中风或TIA
1
1 1 2
65
28 18 10
房颤抗凝治疗指南解读
房颤是卒中强烈的独立危险因素
疾病 房颤 心衰 高血压 冠心病
P＜0.001
风险率 (与无疾病个体相比) 4.8 4.3 3.4
2.4
卒 中 发 生 率 （ ％ ）
Wolf et al. 1991
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略
基础疾病的治疗——“上游治疗”
抗凝治疗
室率控制 抗心律失常药 消融 转复 AF 无症状 阵发 持续 长期持续 永久
目 录

卒中风险评估


出血风险评估
抗凝策略和选择


不同抗凝药物评价
抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗
口服抗凝药HAS-BLED出血评分
• • • • • • • • H 高血压（1分） A 肝功能和肾功能异常（各1分） S 卒中史（1分） B 出血史或者出血倾向（1分） L INR值波动大（1分） E 老年（年龄>65岁）（1分） D 药物和酗酒（各1分） 评分为0 ~ 2分者属于出血低风险患者，评分≥3 分时提示患者出血风险增高。
70%
60% 50%
44
67
59
40%
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
20 0% 北美 %
20% 0%
30%
10%
南美
西欧
东欧
中东
非洲
印度
中国
亚洲
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南
2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012Fra Baidu bibliotek英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识
3
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血 事件或大出血事件具有更强的预测性
HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(cindex；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分>3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相关性。
Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.
1
0
Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.
8023
6369
2.01
0.78
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
1年随访
患者－年 CHADS2得分0－1 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1 40,272 6,919 8,880 事件 1,405 58 159 卒中率(95% CI) 3.49(3.31－3.68) 0.84(0.65－1.08) 1.79(1.53－2.09)
中国
亚洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
全球不同地区抗凝药物使用达标率 -2011ESC
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
100%
90% 80%
INR＜2.0
INR 2.0~3.0
INR＞3.0
*
54
*
47
*
40
*
34
*
36
*
38
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2-DS2-VASc评分 患者 (n=73538) 1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%)
9 8 7
46 285 1420
23.64 22.38 21.50
6
5 4 3 2
4244
8942 13887 17371 12771
19.74
15.26 9.27 5.92 3.71
ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择
卒中风险
CHADS2=0
推荐治疗
不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)
CHADS2=1
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹 林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)
不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)
CHADS2≥2
在CHADS2=0的患者中，c统计量为 0.537(0.539－0.608)；当包含 CHA2DS2-VASc时，该统计量增加至 0.641(0.610－0.671)。
CHA2DS2-VASc=2
CHA2DS2-VASc=3 CHA2DS2-VASc=4 CHADS2-得分=0 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1
3.20(1.60－6.40) 4.92(4.65－5.22) 1.93(1.42－2.64) 4.05(3.65－4.50) 5.81(5.38－6.27) 8.18(6.68－10.02)
无卒中/血栓栓塞的患者比例
5.75(5.33－6.21)
自出院起的天数
Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9
2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
目 录

卒中风险评估


出血风险评估
抗凝策略和选择


不同抗凝药物评价
抗凝药物的监测

特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素