房颤抗凝治疗指南解读
最新房颤抗凝治疗指南解读
ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择
INR＞3.0
*
38
亚洲
最新房颤管理指南
✓ 2012 ESC心房颤动指南 ✓ 2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 ✓ 2012 英国 NICE心房颤动指南 ✓ 2012 加拿大心房颤动指南 ✓ 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识 ✓ 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
目录
➢ 卒中风险评估 ➢ 出血风险评估 ➢ 抗凝策略和选择 ➢ 不同抗凝药物评价 ➢ 抗凝药物的监测 ➢ 特殊患者的抗凝治疗
分时提示患者出血风险增高。
ESC 2012房颤指南对出血风险的推荐意见
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
房颤患者出血风险评估的标准
1 HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病 史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 2 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高
和其他评分标准相比，HAS-BLED评分和出血 事件或大出血事件具有更强的预测性
HAS-BLED评分是唯一对 颅内出血具有显著预测 意义的评分标准(cindex；0.75；p=0.03) 根据Cox回归分析和ROC 分析，ATRIA评分>3分和 任何临床相关出血均不 具有显著相关性。
Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 28;60(9):861-7.
血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
3 ATRIA( R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
2024年心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，患者发生卒中的风险较高。
因此，抗凝治疗在AF患者中十分重要。
2024年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）发布了心房颤动的最新指南，特别是针对抗凝治疗的指导。
本文将对2024年心房颤动指南中关于抗凝治疗的要点进行解读。
首先，指南中对抗凝治疗的适应症进行了明确的规定。
对于AF患者，根据卒中风险评估的结果，患者被分为低危、中危和高危三个不同的风险层次。
对于高危患者，即CHADS2分数≥2或者CHADS2-VASc分数≥3的患者，强烈推荐使用口服抗凝药物进行长期抗凝治疗。
而对于低危患者，即CHADS2分数为0或CHADS2-VASc分数为0-1的患者，则不建议进行抗凝治疗。
对于中危患者，指南建议根据患者的年龄、性别、高血压、糖尿病等危险因素来综合判断是否采用抗凝治疗。
其次，指南中对口服抗凝药物的选择和应用进行了详细说明。
目前常用的口服抗凝药物包括维生素K拮抗剂（VKAs）和新型口服抗凝药物（NOACs）。
对于AF患者，在口服抗凝治疗的选择上，VKAs如华法林仍然是首选药物。
对于无法耐受华法林或不能控制国际标准化比率（INR）值的患者，可以考虑使用NOACs，如达比加群（Dabigatran）、利伐罗班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）等。
此外，指南还提出了NOACs的使用细节，包括口服剂量、用药时间等方面的建议。
另外，指南中也强调了抗凝治疗的监测和管理问题。
对于使用VKAs的患者，需要定期监测INR值，以确保药物的有效性和安全性。
同时，患者需要接受良好的教育，遵循医生的建议，控制饮食和药物的相互作用。
而对于使用NOACs的患者，虽然无需定期监测，但也需要关注可能出现的不良反应和药物相互作用。
在使用NOACs期间，患者需要密切关注自己的身体状况，及时向医生报告任何异常情况。
最后，指南中还强调了特殊情况下的抗凝治疗。
比如对于年龄≥75岁的患者、肾功能不全的患者、合并冠心病或患有其他心血管疾病的患者等特殊人群，需要根据其具体情况做出个性化的抗凝治疗选择。
《心房颤动诊断和治疗中国指南》解读PPT课件
复发预防策略
药物治疗调整
根据患者病情和药物反应情况，及时 调整药物治疗方案，保持有效血药浓 度。
非药物治疗选择
对于药物治疗效果不佳或不能耐受的 患者，可考虑射频消融、冷冻消融等 非药物治疗方法。
生活方式干预
指导患者改善生活方式，如戒烟、限 酒、控制体重、避免过度劳累等。
定期随访监测
加强定期随访和监测，及时发现并处 理复发风险。
监测指标选择及意义解读
心律监测
通过心电图或动态心电 图监测患者心律变化， 及时发现房颤的复发或
恶化。
心率监测
定期测量患者心率，评 估心脏负荷及药物控制
效果。
心脏功能评估
通过超声心动图等检查 手段评估心脏结构和功 能变化，为调整治疗方
案提供依据。
血液学指标
监测血常规、凝血功能 等指标，预防抗凝治疗
过程中的出血风险。
特征分析
房颤时心室率极不规则，通常在100～160次/分之间。QRS波群形态通常正常 ，但当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。
其他辅助检查手段
01
02
03
动态心电图
对于无症状或偶发房颤患 者，动态心电图可提高房 颤的检出率。
超声心动图
可评估心脏结构和功能， 有助于寻找房颤的病因和 诱因，以及判断预后。
根据患者病情和具体情况，制定了药物治疗 、电复律、射频消融、外科手术等多种治疗 策略，为患者提供了更多选择。
指南实施中存在问题探讨
指南普及程度不足
部分基层医生和患者对指南了解不足，导致诊断 和治疗水平参差不齐。
患者依从性差
部分患者对治疗方案的依从性较差，影响治疗效 果和预后。
ABCD
心房颤动指南--抗凝治疗
房颤与心动过速性心肌病
多发生在心功能障碍和室率持续增快的患者 具有可逆性
血栓栓塞抗凝治疗
房颤抗凝治疗：CHADS2评分 房颤转复抗凝：升级（＜48h肝素化）
危险分层-CHADS2评分新拓展
危险因素
2006
ACC/AHA/ESC CHADS2积分 VASc积分
慢性心衰/左心功能障碍（C） 1 高血压（H） 年龄>75岁（A） 糖尿病（D） 1 1 1 1
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中 在卒中急性期进行抗凝治疗将会增 加颅内出血或梗死后出血的风险，因 此不推荐为发病2周以内的缺血性卒 中患者进行抗栓治疗。 发病2周以后若无禁忌证应开始抗栓 治疗，其治疗原则与一般房颤患者相 同。
特殊人群的抗凝治疗8
心房扑动
心房扑动患者发生血栓栓塞并发症 的风险与房颤患者相同，因此遵循 房颤患者的抗栓治疗原则进行处理。
心内科 尚永志
主要内容
前言 房颤分类 房颤伴随病及并发症 房颤的抗凝治疗 总结
前
男性多于女性
房颤的发生与年龄相关
言
普通人群的发生率0.77%(30-85岁)
40-50岁：0.5%
＞80岁：7.5% 致死致残主要原因： 血栓栓塞性并发症-脑卒中
2012年房颤分4类
初发 AF
首次发现，不论其有无症状和能否自行复律。
左心耳封堵术
指南推荐 对于长期口服抗凝剂有禁忌症的高卒 中发现的患者，可以考虑经皮介入性 左心耳封堵术（IIb B）； 对于开放性心脏手术的患者，可以考 虑手术切除左心耳（IIb C）。
总结：
1.抗凝治疗是心房颤动治疗的重要部分。 2.心房纤颤治疗倾于"全或无",即对于存在血 栓栓塞风险的患者，推荐抗凝；无卒中危 险因素的心房纤颤，不予抗凝。 3.心房纤颤目前仍然以口服抗凝药为主，随 着新型抗凝药物的研究，抗凝已经由华法 林“单元化”走向“多元化”时代
房颤抗凝治疗指南解读
THANKS
感谢观看
提供国际交流平台
为国内外专家学者提供了一个交流平台，促进了学术交流与合作。
提升房颤抗凝治疗水平
通过推广和应用本指南，提高全球范围内房颤抗凝治疗水平，造福 更多患者。
05
房颤抗凝治疗的未来展望
新药研发与临床试验
新药研发
随着生物医学技术的不断发展，新的抗凝药物正在研发中，旨在提供更安全、更有效的 治疗选择。
指南中关于抗凝治疗的临床实践建议
个体化治疗
根据患者的具体情况，如年龄、性别、 合并症等，制定个体化的抗凝治疗方案 。指南建议医生在制定治疗方案时充分 考虑患者的具体情况。
VS
长期管理
房颤患者的抗凝治疗需要长期坚持，指南 建议建立患者长期随访机制，定期监测患 者的病情变化和抗凝治疗效果，及时调整 治疗方案。
04
房颤抗凝治疗指南的影响与意义
对临床医生的影响
01
02
03
提高诊断准确性
为临床医生提供了更明确 的诊断标准，有助于早期 识别房颤患者。
优化治疗方案
为临床医生提供了抗凝治 疗的最佳实践方案，有助 于制定个性化的治疗方案 。
降低医疗风险
通过规范抗凝治疗，降低 因治疗不当导致的医疗事 故和纠纷风险。
房颤抗凝治疗指南解 读
目 录
• 房颤抗凝治疗概述 • 房颤抗凝治疗指南核心内容 • 房颤抗凝治疗指南解读 • 房颤抗凝治疗指南的影响与意义 • 房颤抗凝治疗的未来展望 • 参考文献
01
房颤抗凝治疗概述
房颤的定义与特征
总结词
房颤是一种心律失常，其特征为心房中的电信号紊乱，导致心房不规则地收缩 和舒张。
房颤治疗指南
血栓栓塞的机制： LA/LAA血流缓慢或郁滞 内皮功能不全 全身或局部高凝状态
第20页/共59页
房颤的治疗—策略
▼ 纠正病因和诱因 ▼ 复律并维持窦律
（药物及非药物治疗） ▼ 不能转律者
• 控制心室率 • 抗栓治疗
第21页/共59页
第10页/共59页
• （3）持续性房颤（persistent AF）：
房颤持续超过7天，或者需要转复治疗（药物转 复或者直接电转复）。
长程持续性房颤（long-standing persistent AF）： 房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略， 即接受导管消融治疗。长程持续性房颤是在导管 消融时代新出现的名词，导管消融使房颤治愈成 为可能，因此，房颤已不再是“永久性”。
房颤-复律
转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：
• 有无指征 • 成功率 • 是否能维持窦性心律 • 药物的不良反应
第22页/共59页
房颤-复律
• 目前国内常用药物： • 普罗帕酮 • 胺碘酮
• 其次 • 索他洛尔 • 依布利特
第23页/共59页
1、普罗帕酮: 房颤复律-药物
• 静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时重复1-2次 • 顿服：对于症状不明显者：
• 初发或阵发房颤心室率很快 • 保持窦律失败的持续性房颤 • 无症状的老年患者 • 无转复适应症者
• 心室率控制的范围：
• 安静时：60-80bpm • 活动时：90-115bpm
第30页/共59页
控制心室率的药物应用
➢ β-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物
◆冠心病、心衰病人 ◆交感神经源性房颤
房颤抗凝治疗指南解读PPT课件
目 录
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素
评分
心力衰竭/左心室功能不全
1
高血压
1
年龄≥75岁
CHA2DS2-VASc=3
250
8
3.20(1.60－6.40)
CHADS2=1
22,945
1,130
4.92(4.65－5.22)
CHA2DS2-VASc=1
2,069
40
1.93(1.42－2.64)
CHA2DS2-VASc=2
8,516
345
4.05(3.65－4.50)
CHA2DS2-VASc=3
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
无卒中/血栓栓塞的患者比例
自出院起的天数
1年随访
患者－年
事件
卒中率(95% CI)
CHADS2得分0－1
40,272
1,405
3.49(3.31－3.68)
CHA2DS2-VASc=0
1
2
3
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
心房颤动指南抗凝治疗PPT课件
29
特殊人群的抗凝治疗7
急性缺血性卒中
24
特殊人群的抗凝治疗2
• 肥厚性心肌病： • 启动抗凝治疗，不依赖CHA2DS2-VASc评
分
25
特殊人群的抗凝治疗3
稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略 尚有待探讨。
26
特殊人群的抗凝治疗4
急性冠状动脉综合症和/或经皮冠状动脉介入术
不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后合并房颤：
无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa 抑制剂(评估肾功能，以后一年一次)
16
华法林禁忌
围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压
≥160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病
17
影响INR的因素
31
特殊人群的抗凝治疗9-1
房颤复律 血栓栓塞预防 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确，复律
前华法林抗凝3周，复律后继续抗凝4周 I B 房颤或房扑≥48小时或持续时间不明确且需要 紧急复律，尽快启动抗凝治疗并至少持续4周 I C 对于房颤或房扑<48小时且高危卒中患者，复 律前或复律后立即静脉用肝素或低分子肝素或 Xa因子抑制剂或直接凝血酶抑制剂，随后长期 抗凝治疗 I C 房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期 抗凝I C
房颤抗凝治疗指南解读
房颤抗凝治疗指南解读房颤是一种心律失常，其特点是心脏的心房开始不规律地跳动，导致血液流动受到阻碍。
这可能导致血栓形成，并最终引发中风。
为了预防中风的发生，房颤患者通常需要进行抗凝治疗。
在解读房颤抗凝治疗指南之前，有几个重要的信息值得了解。
首先，抗凝治疗主要是通过减少血液的凝血能力，从而降低血栓形成的风险。
最常用的药物是华法林，它可以阻断体内凝血反应的一部分。
另外，还有一些新型抗凝药物，比如达哌利班和阿哌沙班，它们的作用方式不同于华法林。
其次，抗凝治疗需要进行个体化决策。
医生通常会考虑患者的年龄、性别、心理健康状况、患者是否已患有其他疾病及其严重程度，以及患者是否已经接受过抗凝治疗等因素。
在制定治疗方案时，还需要权衡用药带来的潜在风险与益处。
最后，患者对抗凝药物的治疗反应需要进行监测。
华法林治疗时需要定期检测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），以确保药物剂量的准确性。
而新型抗凝药物则不需要进行常规监测。
房颤抗凝治疗指南建议将患者分为高中低风险组。
高风险组通常包括年龄超过75岁，患有高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病的患者。
中风险组主要指年龄介于65和75岁之间，并且未患有其他心血管疾病的患者。
低风险组主要指年龄较轻，没有其他明显心脑血管风险因素的患者。
对于高风险组和中风险组的患者，抗凝治疗是必要的。
华法林通常是首选的药物，因为它已经被广泛研究和应用，并且具有可逆性的效果。
新型抗凝药物也可以考虑，特别是对于那些无法进行华法林监测的患者。
对于低风险组的患者，抗凝治疗并非是必须的。
这些患者通常可以通过控制其他危险因素（如高血压、糖尿病和高胆固醇）来降低发生中风的风险。
此外，房颤抗凝治疗指南还强调了戒烟、减少酒精摄入、保持适当的体重、均衡饮食和定期锻炼的重要性。
这些生活方式的改变可以进一步降低房颤患者的中风风险。
总的来说，房颤抗凝治疗指南为医生提供了治疗房颤患者的重要依据。
但是在决策治疗方案时，医生还需要结合患者的具体情况进行个体化决策。
《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
心房颤动指南-抗凝治疗
03 抗凝药物的选择与使用
CHAPTER
华法林
优点
价格相对较低，对大多数患者的抗凝 效果良好。
缺点
需要定期监测凝血功能，调整剂量， 且受食物、药物等多种因素影响，个 体差异较大。
直接口服抗凝剂（DOACs）
优点
使用方便，无需监测凝血功能，疗效稳定且个体差异小。
缺点
价格相对较高，对于某些特殊情况（如肾功能不全、高龄等）需谨慎使用。
心房颤动指南-抗凝治疗
目录
CONTENTS
• 心房颤动概述 • 抗凝治疗的重要性 • 抗凝药物的选择与使用 • 非药物治疗方法 • 患者教育与护理 • 心房颤动指南的更新与展望
01 心房颤动概述
CHAPTER
定义与分类
定义
心房颤动是一种心律失常，其特 征是心房内血液无法有效地泵入 心室，导致心房内血液淤积。
定期监测心房颤动的症状 和体 患者教育与护理
CHAPTER
提高患者对心房颤动的认识
总结词
了解心房颤动的症状、病因和后果，提高患者对疾病的认知。
详细描述
向患者介绍心房颤动的常见症状，如心悸、气短等，以及可能导致的心血管事件，如脑卒中和心力衰 竭。解释心房颤动的病因和病理生理机制，以便患者更好地理解疾病。
抗凝治疗的健康教育
总结词
传授抗凝治疗的重要性和必要性，提高 患者的治疗依从性。
VS
详细描述
向患者解释抗凝治疗的目的和作用，强调 预防血栓栓塞事件的重要性。说明抗凝药 物的种类、使用方法和注意事项，以及可 能出现的副作用和应对措施。
定期随访与监测
总结词
定期评估患者的病情和治疗效果，及时调整 治疗方案。
检测
定期进行心电图检查和心脏超声检查有助于早期发现心房颤动，预防并发症的 发生。
2024年ESC房颤管理指南修订解读课件PPT
修订内容解读
（25）动态评估：定期重新评估治疗，关注可减缓/逆转房颤进展的新的可改变风险 因素，提高房颤患者的生活质量，并预防不良后果。
谢 谢！
修订内容解读
（22）导管消融术：如果抗心律失常药物无法控制房颤，可考虑将其作为二线治疗 方案；对于阵发性房颤患者，可考虑将其作为一线治疗方案。
（23）内窥镜或混合消融：导管消融失败时可考虑、 或在服用抗心律失常药物后仍 有持续房颤的患者中作为导管消融的替代方案。
（24）心脏手术期间的房颤消融：在拥有经验丰富团队的中心进行，尤其是对接受 二尖瓣手术的患者。
更新亮点
C: Cardiovascular risk factor management (心血管风险因素管理) 管理房颤患者的心血管危险因素对于减少并发症的发生至关重要。AF-CARE鼓 励医生通过多学科团队合作，积极管理患者的高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停 等风险因素。研究表明，控制这些危险因素可以显著降低房颤的复发率，改善患者的 预后。 A: Aggressive lifestyle modifications (积极的生活方式干预) 房颤的管理不仅仅依靠药物治疗，健康的生活方式也起着至关重要的作用。AFCARE特别强调了体重管理、饮食控制、增加身体活动和戒烟限酒的重要性。减重和 运动能够有效降低房颤复发风险，改善心血管健康。因此，指南建议房颤患者采取健 康的生活方式，帮助优化长期治疗效果。
修订内容解读
修订内容解读
（1）一般管理：2024 ESC房颤管理指南提出了AF-CARE路径，根据房颤治疗路 径进行最佳治疗，包括： C-Comorbidity and risk factor management：共病和风险因素管理； A-Avoid stroke and thromboembolism：避免中风和血栓栓塞； R-Reduce symptoms by rate and rhythm control：通过控制心率和节律来减轻症 状； E-Evaluation and dynamic reassessment：评估和动态再评估。
心房颤动指南解读抗凝治疗
心房颤动指南解读抗凝治疗心房颤动是一种常见的心律失常，可以导致血栓形成和栓塞风险增加。
抗凝治疗是预防心房颤动相关栓塞的重要措施。
本文将解读抗凝治疗在心房颤动中的使用指南。
心房颤动和栓塞风险心房颤动是由于心脏的心房节点不能及时同步心室收缩，导致心房快速而不规则地强烈收缩。
心房颤动是一种常见的心律失常，在老年人中尤其常见。
栓塞是一种在心房颤动中非常严重的并发症。
心房颤动的患者有更高的栓塞风险，尤其是对于年龄大于65岁及具有其他危险因素（如糖尿病和高血压）的患者。
抗凝治疗抗凝治疗是预防心房颤动相关栓塞的重要方法，它可以减少血栓形成和栓塞的风险。
抗凝剂可以通过抑制凝血系统的活性来防止血液凝固。
最常用的抗凝剂是华法林（Warfarin）和直接口服抗凝药（DOACs）。
DOACs包括达比加群（Dabigatran）、阿哌沙班（Apixaban）、利伐沙班（Rivaroxaban）和依诺肝素（Edoxaban）。
华法林的剂量需要进行监测，而DOACs不需要监测。
抗凝治疗指南欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（AHA）都发布了相关心房颤动抗凝治疗指南。
ESC和AHA对于心房颤动患者采取不同的治疗方法，但是对于患者的适应症和禁忌症都有相同的观点。
适应症所有通常使用抗凝剂的适应症（例如非心瓣膜性心房颤动、不可逆的与危险因素有关的非瓣膜性心房颤动、过程中有短暂缺血性脑卒中等）都适用于 DOACs 和华法林。
禁忌症对于华法林而言，绝对禁忌症包括静脉内溶血性事件、严重的出血、脑出血。
而对于 DOACs，则相对而言没有禁忌症。
药物选择华法林需要定期检测，并且在使用期间需要限制和监控饮食、药物等。
DOACs 更加便捷，无需定期监测，日常生活也不需要特别限制。
由于DOACs不同于华法林，其作用机理为选择性抑制凝血酶，因此出血并发症的风险相对更低。
剂量调整根据患者的肝功能，DOACs的剂量在一些情况下需要适当调整。
有些患者可能需要调整华法林的药物剂量。
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2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识
目 录
卒中风险评估
出血风险评估
抗凝策略和选择
不同抗凝药物评价
抗凝药物的监测
特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险
卒中、TIA或系统性栓塞，以及年龄超过75岁被认为是主要 危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素
美国ACCP 9、加拿大2012房颤指南以及2012房颤 抗凝治疗中国专家共识仍然继续推荐CHADS2评分
CHADS2评分 充血性心力衰竭 分数 1 罹患率 (%) 32
CHADS2评分的优点
• 简单实用 • 适合发现真正的高危患者
高血压
年龄>75岁 糖尿病 中风或TIA
1
1 1 2
65
28 18 10
(b)基于危险因素的CHA2-DS2-VASc评分
危险因素 心力衰竭/左心室功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 卒中/一过性脑缺血发作/血栓－栓塞 血管疾病a 年龄65－74岁 评分 1 1 2 1 2 1 1
性别因素(如女性)
最多得分
1
9
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
目 录
卒中风险评估
出血风险评估
抗凝策略和选择
不同抗凝药物评价
抗凝药物的监测
特殊患者的抗凝治疗
ESC 2012房颤指南： 几乎所有患者均需抗凝治疗
推荐 所有房颤患者均需进行抗凝治疗，除患者为低危 (如年龄<65岁及孤立性房颤)或伴有禁忌症(包括男 性和女性患者) 应基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的绝对风 险制定治疗决策 非瓣膜性房颤患者推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估 卒中风险 推荐级别
CHA2DS2-VASc评分和卒中风险的关联性
CHA2-DS2-VASc评分 患者 (n=73538) 1年随访中的卒中与血栓血栓 事件发生率(%)
9 8 7
46 285 1420
23.64 22.38 21.50
6
5 4 3 2
4244
8942 13887 17371 12771
19.74
15.26 9.27 5.92 3.71
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1A)，阿司匹 林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B) 不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)
华法林INR目标值 2.5(范围2-3) 阿司匹林: 75-325mg/日
You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.
CHADS2评分适合发现真正的高危患者
风险 中高危险 低危险 分数 ≥2 0-1 罹患率 (%) 50--60 40-50
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24):3018-26.
I IIa IIa
证据水平
A A B
IIa IIa
B B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
房颤患者出血风险评估的标准
HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病 史或倾向，INR易变，老年，共用药物/酒精)1
1
2
HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如 年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高 血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2
பைடு நூலகம்
中国
亚洲
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
全球不同地区抗凝药物使用达标率 -2011ESC
基于三个最近的INR控制情况(%)
P ≤0.005 vs. 北美
100%
90% 80%
INR＜2.0
INR 2.0~3.0
INR＞3.0
*
54
*
47
*
40
*
34
*
36
*
38
Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136
心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012
CHADS2评分 ≥2 1 0 风险分层 高危 中危 低危 预防策略 OAC OAC>ASA 无需治疗
3.20(1.60－6.40) 4.92(4.65－5.22) 1.93(1.42－2.64) 4.05(3.65－4.50) 5.81(5.38－6.27) 8.18(6.68－10.02)
无卒中/血栓栓塞的患者比例
5.75(5.33－6.21)
自出院起的天数
Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9
房颤抗凝治疗指南解读
房颤是卒中强烈的独立危险因素
疾病 房颤 心衰 高血压 冠心病
P＜0.001
风险率 (与无疾病个体相比) 4.8 4.3 3.4
2.4
卒 中 发 生 率 （ ％ ）
Wolf et al. 1991
抗凝治疗是房颤患者卒中预防的核心策略
基础疾病的治疗——“上游治疗”
抗凝治疗
室率控制 抗心律失常药 消融 转复 AF 无症状 阵发 持续 长期持续 永久
1
0
Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.
8023
6369
2.01
0.78
CHA2DS2-VASc评分系统可用于优化CHADS2 得分为0－1分患者的卒中危险分层
1年随访
患者－年 CHADS2得分0－1 CHA2DS2-VASc=0 CHA2DS2-VASc=1 40,272 6,919 8,880 事件 1,405 58 159 卒中率(95% CI) 3.49(3.31－3.68) 0.84(0.65－1.08) 1.79(1.53－2.09)
I
A
Ⅱa
A
CHA2DS2VASc≥2 的患者推荐口服抗凝药物治疗，如 剂量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)， 可考虑采用抗血小板治疗
I
A
IIa
B
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择
ACCP 2012房颤指南：抗凝药物的选择
卒中风险
CHADS2=0
推荐治疗
不进行抗栓治疗(优选)或阿司匹林(2B)
CHADS2=1
口服抗凝药优先于不进行抗栓治疗(1B)，阿司匹 林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)
不适合服用口服抗凝药的患者(由于出血之外的 原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)
CHADS2≥2
I
证据水平
A
I I
A A
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
ESC 2012房颤指南：应用抗凝治疗的标准
推荐 推荐级别 证据水平
CHA2DS2VASc= 0 (年龄<65 岁和孤立性房颤)患者， 如无其他危险因素，不推荐进行抗栓治疗
CHA2DS2VASc= 1的患者推荐口服抗凝药物治疗，如剂 量调整的VKA(INR 2-3),达比加群、利伐沙班等
3
ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3
1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100. 2. Gage BF, et al. Am Heart J 2006;151:713–719. 3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.
2012年加拿大房颤指南
CHADS2=0
卒中风险升高
无抗凝 ASA 女性或血 管疾病 OAC
CHADS2=1
CHADS2≥2
OAC
*存在明显风险/利益 的患者，ASA是一种 合理选择方案
OAC
无卒中额外 风险因素
≥65岁或合 并女性和血 管疾病
在CHADS2评分低（CHADS2=0）的情况下，年龄>65岁、 血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险
70%
60% 50%
44
67
59
40%
引自2011年8月欧洲心脏病大会RE-LY房颤REGISTRY的结果发布
20 0% 北美 %
20% 0%
30%
10%
南美
西欧
东欧
中东
非洲
印度
中国
亚洲
最新房颤管理指南
2012 ESC心房颤动指南
2012 美国胸科医师协会 ACCP 9 2012 英国 NICE心房颤动指南 2012 加拿大心房颤动指南 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识
抗凝治疗
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012
全球不同地区高危房颤患者接受抗凝治疗情况 -2011ESC
既往有房颤病史，CHADS2 ≥2者给予OAC的比例
90% 70% 50%
*P ≤0.005 vs. 北美
30% 10% -10% 北美
*
*
*
*
*
*
南美
西欧
东欧