护理会诊制度(医院护理工作规范)

2)重症监护患者。
3)各种复杂或大手术后患者。
4)严重创伤或大面积烧伤患者。
⑵护理要点
1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。
2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
3)根据医嘱，准确测量出入量。
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。
(2)患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和／或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：
2、建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展。
3、申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。
4、申报的项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复，减轻护士劳动强度等。
2)输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液，有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。
3)输血时查对：须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。
4)输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。
2、协助床上移动
必要时
3、压疮预防及护理
排泄护理
1、失禁护理
需要时
2、床上使用便器
需要时
3、留置尿管护理
2次/日
床上温水擦浴
冬季1次/2-3日夏季1次/日
其他护理
1、协助更衣
需要时
2、床上洗头
1次/周
患者安全管理
3、指/趾甲护理
需要时
2、一级护理
（1）病情依据
1)病情趋向稳定的重症患者。
2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。
5、护理新项目开展前应填写申报审批表（同医务部门），护士长提出申请报告经科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请分管院领导审批后方可开展。
6、项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须提交规范的证明材料并留复印件存档备用。
7、护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。
3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者。
4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
(2)护理要点
1)至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。
2)根据患者病情，监测生命体征。
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。
(3)术中用药的核查由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
(4)凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。
(5)手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。
值班、交接班制度
4、无菌物品查对制度
(1)使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。
(2)使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。
(3)消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。
(4)抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。
(5)对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
2、发药、注射、输液查对制度
(1)发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。
三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、注射、处置后查。
5)保持患者舒适和功能体位。
6)实施床旁交接班。
表4-1
特级护理患者基础护理服务内容
项目
项目内涵
备注
晨间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁和梳头
3、口腔护理
晚间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁
3、口腔护理
4、会阴护理
5、足部清洁
对非禁食患者协助进食/水
卧位护理
1、协助患者翻身及有效咳嗽
1次/2小时
5、值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接” (衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。
1、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。
2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻” (说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)，“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物人公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。
5)提供相关健康指导。
3、二级护理
(1)病情依据
1)病Βιβλιοθήκη Baidu稳定，仍需卧床的患者。
2)生活部分自理的患者。
3)行动不便的老年患者。
(2)护理要点
1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
2)根据患者病情，测量生命体征。
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。具体的基础护理服务内容见表4-3。
6、交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。
护
理
工
作
核
心
制
度
查对制度
1、医嘱查对制度
(1)医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
(2)各项医嘱处理后，应核对并签名。
(3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。
(4)科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。
5、手术安全核查制度
(1)患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识(腕带)，不能将贵重物品(如手机、戒指、项链、耳环)、假牙等带人手术室。
(1)抽交叉配血查对制度
1)认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。
2)抽血时要有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。
3)抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。
4)抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。
护理会诊制度
1、本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请，填写会诊申请单。
2、一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。
3、及时组织会诊，一般会诊在24~48小时内完成；紧急会诊即时执行。
4、责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。
5、做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理记录单并及时组织实施，观察护理效果。
护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度
1、护理新业务、新技术、新用具是指出本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。
5)提供相关健康指导。
表4-2 一级护理患者基础护理服务内容
项 目
项目内涵
备注
患者生活完全不能自理
晨间护理
1、整理床单位
1次/日
2、面部清洁和梳头
2)手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。
3)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。
分级护理制度
护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医瞩。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。各科室应根据本章内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
1、特级护理
(1)病情依据
1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。
(2)取血查对制度取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。
(3)输血过程查对制度
1)输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。
(4)麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。
(5)使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
(6)发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。
(7)输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。
3、输血查对制度
3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。
4、建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态(包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)，患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。
1)麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写“手术安全核查表”，三方签名。
八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。
一注意：注意用药后的反应。
(2)备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。
(3)备药后必须经第二人核对，方可执行。