肛周脓肿与肛瘘

复杂性肛瘘
复杂性肛瘘
复杂性肛瘘
黄乃健:判断高位肛漏的5条标准
• • • • • • • • • 1.管道沿肛道方向走行,既瘘管平行或近平行 于肛道. 2.管道深在不居表浅组织,故检查时仅触得溃 孔区局限硬结或部分硬索. 3.探针检查除证实上述瘘管方向外,一般深约 4厘米以上. 4.探针指诊复合检查,肛内手指可于直肠环上 管道内端对应之肠壁感触探针冲撞. 5.直肠环纤维化.
行切开引流，不宜采用一次根治术，切口 最好选择在肛门外侧，不宜在直肠壁上。
⑵置香烟引流
⑴用止血钳插入脓 腔
骨盆直肠间隙脓肿切开引流术
直肠后脓肿
• 症状：便时不适是最早期的症状。初起有发冷、 发热，直肠及肛门区沉重感，骶骨部出现钝性疼 痛并沿肢体向下放射，病情继续发展，全身症状 加重，并出现头痛，无力，出汗等。 • 诊断：直肠后脓肿的诊断主要靠指诊。手指压迫 尾骨尖时刻引起剧痛。指检于直肠后方发现硬性 包块，包块的大小取决于潴脓的多少，用拇指在 肛门外，食指在肛门内，固定尾骨尖轻轻摇动， 可引起剧烈疼痛是诊断直肠后脓肿的重要依据。 • 治疗：对于直肠后脓肿，应采取一次性根治术， 手术方法同坐骨直肠窝脓肿。
肛瘘形成后不易自愈的原因
• • • • • 1. 脓肿自溃或切开后,脓水由外口引流,因内口 继续感染,故瘘管不愈; 2. 肠道粪便等继续污染; 3. 瘘管外口较小或时溃时闭,脓水排出不畅; 4. 瘘管弯曲或有深在腔道,脓水贮存,难以排出.
二、病理
• 肛瘘的形成和发展，可分为以下几个阶段： (一)早期细菌入侵阶段： （二）脓液形成阶段： （三）瘘道形成阶段：·
肛漏分类:
• • 以瘘管内外口是否相同分
直形瘘 全通瘘
不全通瘘
长管弯形瘘 马蹄形瘘
以管道的曲直分
弯形瘘
单发性肛瘘
以内口多少分
多发性肛瘘
肛漏分类(1975年全国肛肠会议制定)
• 1.低位单纯性肛漏：只有一个漏管，并通过外括约肌 • 深层以下，内口在肛窦附近。 • 2.低位复杂性肛漏：漏管在外括约肌深层以下，有两 • 个以上外口，或两条以上管道，内口在肛窦部位。 • 3.高位单纯性肛漏：仅有一条管道，漏管穿过外括 • 约肌深层以上，内口位于肛窦部位。 • 4.高位复杂性肛漏有两个以上外口及管道有分支窦道， 其主管通过外括约肌深层以上，有一个或两个以上内 口。
从肛瘘整体上去看，本病一般是由内口、 主管、支管、外口四大部构成。
1、内口：内口即肛瘘的内孔，是肛 瘘的起源处
• 90%在齿线附近。80%在肛门后侧正中线 的两侧，内口多分布在正中线两侧，肛瘘 只有一个内口，如果在同一线上有两个内 口，即表示有两个不同的管道，各有一个 内口进入直肠。内口一般较小，呈圆形， 颜色暗红或苍白，有时检查也难以触及， 有时只感到齿线处或稍上有一发硬而突起 或凹陷的结构。结核性肛瘘的内口较大， 呈不规则形。
• 治疗：粘膜下脓肿一旦发现应立即施行手术，不
宜采用保守治疗，以防止脓液扩散。
坐骨直肠窝脓肿
• 症状：是全身中毒症状，常有高热、寒颤、伴头痛、无力、 尿痛、小便困难等。局部症状初起不明显，继而臀部一侧 出现钝痛，脓肿形成后为跳痛，便时加重，不能坐，行走 困难。 • 诊断：根据部位和症状诊断不难。检查见：①肛门两侧不 对称，一侧稍突起，皮肤不红，但灼热，可有较大范围的 触痛区，早期较硬，难以发现波动感；②指检发现有触痛 包块，相当于一侧坐骨直肠间隙，其上端在肛门直肠环平 面以上。 • 治疗：为了阻止感染向周围组织和器官扩散，在脓肿尚未 形成前，应施行切开引流术，以降低局部压力，保护周围 组织器官，缩短治疗时间。亦可暂时采用非手术疗法治疗。
三、分类
• 肛瘘的分类对于选择手术方式关系极大，过 去由于标准不同，分类方法较多，如根据瘘管的 内外口位置不同分为内瘘和外瘘，按致病原因、 内外口位置、管道的分布情况而分为单纯性和复 杂性瘘，以瘘管是否有内口和外口，整个管道是 否贯通分为完全性和不完全性瘘;如果只有内口而 无外口者，也可称之为内盲瘘，反之只有外口而 无内口者称之为外盲瘘等等。对临床指导意义不 大，它不能说明肛瘘与肛门括约肌及周围组织的 关系。
肛周脓肿与肛瘘
梅笑玲 2010年元月
肛周脓ห้องสมุดไป่ตู้：
• 肛周脓肿是指肛门直肠周围组织及间隙 内发生的急慢性化脓性感染,属中医疮疡范畴. • 本病的特点是：肛门肿痛，溃破流脓，发 ” “ 热，大便甚至小便困难。 • 由于脓肿自然溃破或单纯排脓后会遗留 肛瘘，故对肛周脓肿的处理正确与否对其 预后至关重要。
一.肛周脓肿
• • 以手术为主,注意预防肛漏的形成. • 1 脓肿一次切开术 浅部脓肿 • 2一次切开挂线术 深部脓肿 • 3分次手术 体弱不愿住院深部脓肿
肛周脓肿治疗
术中注意事项
• • • • • • • • ①定位要准确 一般在脓肿切开引流前应 先穿刺，待抽出脓液后再行切开引流。 ②切口 浅部脓肿可行放射状切口，深部 脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。 ③引流要彻底 切开脓肿后要用手指去探 查脓腔，分开脓腔内的纤维间隔以利引流。 ④预防肛漏形成 术中应切开原发性肛隐 窝炎(即内口)，可防止肛漏形成。
肛漏分类
以管道的曲直分类
• 3、支管：因为主管引 流不畅，管中又可以 产生脓肿，溃破后形 成支管。于是可以发 展成很多支管，它可 • 4、外口：是由脓肿破 有外口或成盲端，其 溃或切开而成，有时 一端与主管相同。 靠近肛门，有时较远， 但大部分离肛门约23cm，外口的数目不 等。一般来说，外口 越多，说明瘘管的时 间越长。
切除内口时注意
• 需要注意的一点是所有切开内口的伤口都需要切 开内括约肌。如果内口定位可疑，切开内口和括 约肌后，再分别切除左右的肛隐窝1-2个，用刮勺 清除感染的肛门腺，同时切开内口上方粘膜的一 部分，再将两侧创面分别以丝线结扎，其作用有： • 1、有利于伤口引流； • 2、能彻底清除感染的肛隐窝，防止术后复发； • 3、有防止术后出血作用。
肛瘘
克隆氏病合并肛瘘直肠息肉
化脓性汗腺炎
好发于肛周皮下,.病变部位较广,有多个流脓的疮口, • 疮口之间彼此相通形成皮下瘘道,但瘘道不与直肠相 同. • 可见皮肤增厚,色素沉着,有广泛的慢性炎症和瘢痕形 成.
•
肛周鳞癌
肛门癌
一、病因：
• • • • • • 内伤七情 阴阳不和， 外感六淫 关格壅塞 饮食不节 血行不畅 久病失荣 使邪得以乘虚流注大肠 因而邪毒伤于内，集聚成毒，毒邪久 郁，郁而化热，热腐成脓，穿肠穿臀，于 是涓涓而成瘘，
儿 童 及 破成 后人 的肛 走周 向脓 肿 穿
肛周脓肿没有及时切开形成腹膜 后脓肿
治疗提示
• （四）手术成败的关键是正确寻找内口， 而正确处理肛管直肠环，则是防止发生肛 门失禁后遗症的关键，特别是高位脓肿在 处理技术要求较高。 • 其一，排脓时必须正确分离耻骨直肠肌； 其二，肛管直肠环以上与内口相通的通道， 要采用橡皮筋挂线； • 其三，处理好感染的肛门腺及其附近的创 面。
肛周脓肿
肛周脓肿切开排脓
直肠粘膜下脓肿切开引流术 肛周皮下脓肿切开引流术
粘膜下脓肿
• 症状：初起症状常有直肠部沉重或饱满感，并有
里急后重感，随着脓肿的扩大，出现钝性酸痛或跳 痛，大便时症状加重。全身症状有体温增高、头痛、 软弱无力等。
• 诊断：肛门指诊是诊断粘膜下脓肿的重要手段。
指诊在直肠壁上可触及一卵圆形波动包块，并明显 地突入肠腔。
• 据美国Marvin L. Corman教授于《结肠与直肠外科 学》中介绍，因肛瘘手术导致的医疗问题比其它任 何手术更易使外科医生遭受责难。肛瘘手术的并发 症很多，包括粪便污染衣物、排除粘液、不同程度 的肛门失禁（气体和/或大便）以及脓肿和肛瘘复发。 • 在美国，结直肠外科医生最常被诉诸于法律的原因 之一，就是肛瘘引起的控便功能失调，甚至是在手 术操作无差错的情况下。这也是外科医生要尽可能 详细说明手术风险的原因。 • 事实上，没有医生能够保证穿行于外括约肌重要部 分的肛瘘术后肛门的精细控便功能不受影响。 • 显然，最有机会提供最好疗效、最少并发症和最小 功能丧失的是首次治疗病人的医生。
治疗提示
• （一）肛门直肠周围脓肿成脓后宜早期切开排脓， 不应让其自溃，因皮肤较坚韧，脓液易向深部及 左右扩窜，而穿破皮肤较难，如不早期切开，脓 肿必然增大加深。 • （二）粘膜下脓肿也应早切，指检肛内触到有波 动时即应切开，切开时注意将脓肿下缘完全敞开， 不留“门槛”，这样可避免形成内盲瘘。 • （三）脓肿切开后，局部必须保持清洁卫生，每 日坐浴后更换敷料，对遗留之瘘管，以三月后再 进行手术为宜，过早手术，因其管壁未固，易造 成假道。 （脓肿病人纤维蛋白原高）
术后处理
•
酌情应用清热解毒、托里排脓的中药内服或 抗生素以及缓泻剂。 术后每次便后荆芥方或解毒洗药坐浴，中 药大黄油纱条或生肌玉红油纱条换药。 挂线者一般约10天自行脱落，可酌情紧 线或剪除，此时创面已修复浅平，再经换药 后可迅速愈合，无肛门失禁等后遗症。 各种方式的手术后，须注意有无高热、寒 战等，如有则应及时处理。
•
肛周脓肿
一般化脓性脓肿 结核性脓肿
肛漏(多见)
结核性肛漏(少）
肛周脓肿的病因
• 1.肛窦感染( 99% ) 被细菌或分泌物堵塞 2.损伤 异物 外伤 干结粪便 • 3.性激素影响 新生儿一段时间雄激素高 • 4.免疫学因素 婴幼儿发病月龄与免疫发育
如新生儿生理性缺乏免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等
2、瘘管主管
• 为内口和外口交通的主要管道，多数为 迂回曲折的，直而短的少。瘘管多数有分 枝，蔓延甚广，有时是一个弯曲的管道， 可向各方蔓延，一般只绕过皮下或穿过括 约肌间隙，严重的侧绕过肛门直肠环，向 上在直肠粘膜下侵入骨盆直肠间隙，向后 侵入直肠后间隙及臀部，向下在括约肌各 部之间蔓延，可达到会阴及臀部或由一侧 围绕肛门蔓延到双侧形成马蹄形瘘。
• 5.血行感染 其他疾病如血液病 糖尿病 • 6.医源性感染 注射硬化剂 局麻
肛窦感染示意图
肛腺感染学说示意图
• • 临床表现
主要为肛周疼痛肿胀，伴有不同程度的全身症状， 不易消退，溃后每多成为肛漏 提肛肌以上的 (深部)脓肿以全身症状为主,提肛肌以下(浅部)的脓 肿以局部症状为主. • 。1.肛门旁皮下脓肿 _局部红肿热痛,脓 • 2.坐骨直肠窝脓肿- 局部全身症状均有 3.骨盆直肠间隙脓肿 –全身症状明显(易误诊) 4.直肠后间隙脓肿--全身症状明显(易误诊) 5.粘膜下脓肿—肛门下坠 辅助检查:血常规 脓肿穿刺 病理 超声波 CT 核磁共振 •
现代医学认为肛瘘的病因
• • • • • 主要是细菌感染， 大肠杆菌、 结核杆菌、 肛隐窝· 肛腺导管· 肛腺· 脓肿 变形杆菌， 在肛周流窜或在肠粘膜下滞留，当脓肿自 溃或切开后成肛瘘，
• 因肛门腺感染而引起的肛瘘占95-97%，仅有个别病例系 由溃疡性大肠炎，克隆氏病、多发性化脓性汗腺炎引起， 也有少数病例是由于直肠损伤、不恰当的枯痔等引起。
肛周脓肿的部位
肛周皮下脓肿
• 症状：早期很轻微，具有肛门部不适或沉 重感，继则肛缘有一突起包块，出现剧痛， 继后成为跳痛性质，活动受限，有时伴有 高烧，若脓肿位于前方，可有尿路症状。
• 诊断：皮下脓肿诊断不难，可根据症状，
检查时可见肛门一侧有一界限明显红色突 起包块，触痛。 • 治疗：手术是其首选方法。
⑴切开后，用止血钳 分离进入脓腔 ⑵手指进入坐骨直 肠间隙探查 ⑶修剪伤口边缘 坐骨直肠间隙脓肿切开引流术
•
骨盆直肠窝脓肿
• 症状：本病初起时，全身症状有发冷、发 烧、无力等，局部症状有会阴部沉重下坠 感，有里急后重感，便时加重，下腹部压 痛，偶有肌肉强直，也有恶心呕吐者。
• 治疗：对于骨盆直肠窝脓肿，本人主张先
肛
漏
• 是指肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道， • 即直肠、肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管 • • 瘘管一端通于肛管内肛窦和肛腺的感染灶 称内口 • 另一端通至肛门周围皮肤，称外口
• 也有少数病例的肛瘘是由其它疾病并发直肠周围脓肿溃破 后而形成，如溃疡性结肠炎，多发性化脓性汗腺炎等。。
• 其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为 • 主要症状，并可触及或探及漏道通到直肠。