肛周脓肿与肛瘘ppt课件

肛周脓肿和肛瘘超声诊断的临床思维
超声科 董卫红
概述
肛周脓肿，又称肛管直肠周围脓肿。肛周脓肿是发生于肛门、肛管和直肠 周围的急性化脓感染性疾病，属于细菌感染，是肛瘘的前身。本病与肛瘘 是肛肠三大疾病之一，占肛肠疾病的8%～25%。多见于20～40岁的男性， 男性发病率是女性的3～4倍，小儿发病率也相对较高。
有时，原发瘘管可以没有外口只有继发性的延伸。
肛瘘
临床表现： 外口少量脓、血、粘液分泌物外溢 粪便或气体排出 肛门潮湿、瘙痒、湿疹 脓肿形成 症状反复发作
检查： 一般视诊：肛周皮肤上见外口，脓或脓血性分泌物 辅助检查：直肠指检、肛镜、探针、美兰注射、碘油
瘘管造影、超声、结肠镜检查
肛瘘内口位置的超声标准
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直肠：
正常的直肠长1115cm，直肠上端 在第三骶椎平面， 上接乙状结肠， 下于齿状线处与 肛管相连，最大 直径为4cm。
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直肠：
正常的直肠壁厚2-3mm,一 般不超过5mm,由5层结构组 成：粘膜层，粘膜下层， 环形肌层，纵行肌层，浆 膜层，这5层结构能否很好 的观察取决于操作者的腔 内探头是否在直肠腔的中 心或是否与直肠壁有良好 的声学接触。
脓肿
外括 约肌
脓肿 内括 约肌
坐骨直肠窝脓肿
脓肿
脓肿
骨盆直肠窝脓肿
治疗
①非手术治疗：应用广谱抗生素（炎症早期或脓肿范围小）。 ②手术治疗：手术切开引流的方法因脓肿部位不同而不同。 肛门周围皮下脓肿较为表浅者可在局麻下进行。 坐骨直肠窝脓肿高位较深且范围较大，要在腰麻或骶管麻醉下手术。 骨盆直肠间隙脓肿要在腰麻或全麻下进行。
肛瘘内口位置超
声标准：
1
1.由括约肌间瘘
管形成的根样出
芽型表现，且与
3
肛门内括约肌相 连。
2
2.肛门内括约肌 缺如的根样出芽
肛瘘分类：
1.按瘘管位置高低 此种分类方法，临床较为常用。 （1）低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。可分为低位
肛管
齿状线又称梳状线，由肛瓣和肛 柱下端组成，呈锯齿状。是直肠 与肛管的交界线，
肛管指齿状线至肛缘的部分， 长 3-4cm。
肛管是肌性通道，由内向外分五 层：黏膜层、黏膜下层、肛门内 括约肌、联合纵肌和肛门外括约 肌。
肛管声像图分层：
声像图自内至外分别为：
1.皮下组织：中等回声层。齿状线水平的 粘膜是不可见的。
③脓肿形成晚期：多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。可见 肛瘘形成。
脓肿形成前期（炎症期）
界面 层
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病灶 呈实 性低 回声 团块， 未液 化
脓肿形成期
脓腔内 脓液呈 无回声
脓肿形成后期（慢性期）
瘘 管
脓 肿
皮下或皮内脓肿 脓 肿
脓肿
黏膜下脓肿
内括约肌
脓肿
内括约肌
脓肿
括约肌间脓肿
内括 外括约肌 约肌
12
炎症扩散途径：肛腺感染后在内外括 约肌之间形成括约肌间脓肿，然后向 各方蔓延，向下到肛门形成肛周脓肿， 向内到肛管皮下组织内形成粘膜下脓 肿，向外穿过外括约肌到坐骨直肠窝 成坐骨直肠窝脓肿，有的由坐骨直肠 窝穿过肛提肌，在肌上方成骨盆直肠 窝脓肿。如脓肿围绕肛管和直肠下部 由一侧到对侧成蹄铁形脓肿，当脓肿 形成后未能及时正确治疗，也可以穿 破间隙而扩散。
检查体位和探头选择
超声检查体位 ①左侧卧位 ②膝胸位
直肠肛管周围脓肿
直肠肛管周围脓肿是指因直肠 肛管组织内或其周围间隙内的 感染发展成的脓肿，多数脓肿 在穿破或手术切开引流后形成 肛瘘。直肠肛管周围脓肿和肛 瘘是肛门直肠炎症病理过程的 两个阶段，急性期是脓肿，慢 性期是肛瘘。
病因
肛管和直肠周围有丰富的蜂窝组 织，容易感染，这种感染绝大部 分是由肛窦炎和肛腺感染引起， 肛腺开口于齿线部肛窦，因肛窦 开口向上，粪便损伤嵌入肛窦引 起水肿，感染延及肛腺，腹泻或 服剧烈泻药是引起肛窦和肛腺感 染的常见原因，肛管和肛门部皮 肤擦伤，肛裂、血栓外痔、肛门 直肠手术均可致感染。
粘膜下脓肿均可在波动明显后，经直肠切开引流，较低位的可在直视 下引流，较高的经肛镜进行引流。
肛瘘
肛瘘（肛管直肠瘘）多由直肠肛管周围脓肿引起，是指肛 周皮肤与肛管或直肠粘膜之间经瘘管相通的病变，瘘管包 括一个内口，一个原发瘘管和一个外口或会阴部开口。该 病可发生在任何年龄，30～40岁中年人多见。
2.内括约肌层，呈低回声层；在年龄较大 的群体，括约肌增厚，回声增强，纹理不 均质。
3.纵形肌层：中等回声层，主要为平滑肌， 因纤维基质增加，故其回声稍增强。
4.肛门外括约肌：混合回声，由于不能识 别联合纵肌层，腔内超声很大程度上高估 了肛门外括约肌的厚度。
正常肛管超声图像
上 段
中 段 下 段
肛周脓肿发生后应认真对待，发生在肛门两侧的坐骨直肠窝和骨盆直肠窝 及男性前侧的会阴筋膜下的脓肿最为凶险，如果不及时处理，可能会导致 感染性休克，甚至危及生命。
超声在这类疾病的诊断快捷、无创，有很大优势。
内容
了解解剖结构 肛周脓肿病因、临床表现、分型超声特征表现 肛瘘病因、临床表现及分型及超声特征表现
根据病理过程 1.脓肿形成前期（炎 症期） 2.脓肿形成期 3.脓肿形成后期（慢 性期）
分类
根据解剖部位 1.肛周皮下脓肿 2.括约肌间脓肿 3.坐骨直肠窝脓肿 4.粘膜下脓肿 5.肛提肌上脓肿（骨盆 直肠窝脓肿）
超声表现
超声特征：多表现为肛管直肠周围软组织内低回声或无回声暗区，为圆 形、裂隙状或不规则形，边界模糊不清，后壁回声稍强。
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直肠壁超声图像这些层次包括：
1.腔内液体和粘膜之间的高回 声界面。
2.低回声深粘膜层（固有层加 粘膜基层）。
3.高回声粘膜。 4.低回声肌层（在少数情况下，
被视为两层：内环层和外纵 层）。 5.直肠壁和直肠周围脂肪组织 或浆膜之间的高回声界面。
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①脓肿形成前期：因组织炎症充血严重，尚未化脓，组织无明显分界， 触痛明显，无压缩性。
②脓肿形成期：组织已经有部分液化，液化部分图像显示为均匀或不均 匀性液性暗区，液性暗区回声区内可见稀疏或密集的光点，间或有斑片 状高回声区，壁厚且内壁毛糙，后壁回声增强，与正常组织有明显分界， 触痛明显，探头加压有波动性。