闭合性颅脑损伤

刺痛肢体神志
2
无反应
1
(1)轻型：13~15分，意识清醒 (2)中型：9~12分， 模糊到浅昏迷
(3)重型：6~8分，昏迷 (4)特重型：3~5分，深昏迷
颅内压升高表现 神经定位体征 影像学
头颅CT。 头颅X片。 实验室检查。
头颅CT是检测颅内血肿最有效的手段。
颅内压监测（GCS<9分） 血压控制 药物治疗 外科手术指征。 新的治疗方法。
硬脑膜动脉破裂，多为脑膜中动脉 静脉窦出血。 板障出血。
临床表现
意识障碍：
昏迷-清醒-再昏迷”中间清醒期”（lucid interval） 清醒-昏迷 昏迷-持续加重。
血肿增大引起急性脑受压症状
急性颅内压增高症状 （三主征+Cushing反应）。 局灶性神经功能障碍。 脑疝。
诊断
头部外伤病史。 X线提示：骨折经过血管
瞳孔散大=脑疝？
膝腱反射亢进
巴彬斯基征阳性
失语、面瘫
GCS score（E+V+M）
睁眼反应 记分
言语反应 记分
运动反应
记分
自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无反应 1
回答正确 5 回答错乱 4 词句不清 3 只能发音 2 无反应 1
按吩咐动作
6
刺痛定位
5
刺痛肢体回缩
4
刺痛肢体异常屈曲 3
在美国，每年有10万名颅脑外伤患 者因颅内血肿需要手术治疗。
分类（血肿形成的时间）
特急性血肿 急性血肿
亚急性血肿
慢性血肿
TBI 3h
3Day
3W
分类（解剖层次）
硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿
意识状态 瞳孔变化 生命体征 合并伤？ 神经系统查体 辅助检查
颅脑外伤“多变、突变、易变”
瞳孔散大，对光反射消失
闭合性脑创伤分类和鉴别
原发性脑损伤
继发性脑损伤
分类 发生时间
脑震荡、脑挫裂伤、脑干 伤
即刻发生
颅内血肿、脑水肿、脑疝 伤后一定时间
症状体征 立即出现
一段时间后出现
症状体征 不继续加重
伤后进行性加重
手术
无需开颅
常需开颅
预后
取决伤势轻重
取决于处理是否及时正确
诊断要点
头部外伤史。 原发意识障碍不超过30min。 有近事遗忘及头痛、头昏、恶心、乏力、失眠、畏
性高热或体温不升。 头颅CT扫描：无特征性表现。
中脑损伤
瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失 ，眼球固定，四肢肌张力增高。损伤在红核以上呈去 皮层强直。
桥脑损伤
双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或 眼球不在同一轴线上。损伤累及红核和前庭核间，呈 去大脑强直痉挛。
脑干损伤
呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼 吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等。
除同脑挫裂伤的一般处理外，尚需强调以下 几点：
重症监护：严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。 保持呼吸道通畅，尽早气管插管或气管切开。 维持内环境稳定：维持水电解质及气体酸碱平衡； 保持正常体温，有条件时行亚低温疗法。 防治并发症：消化道出血及肺部感染等。
流行病学
30天病死率：30-40%，50%发生 在48小时内。
不彻底、术后再出血；遗漏其他部位血肿；合并其他伤。
术前头颅CT 术后头颅CT
二、硬膜下血肿
(Subdural hematoma )
发生机制
血肿积聚在硬脑膜下腔，最常见占40%。 形成原因：头部减速性损伤时多见。额、颞、顶
多见。
分型
出血来源主要为脑皮质血管。根据是否伴有脑挫 裂伤分： 复合性血肿: 最多见，进展快，脑疝出现早。 大多由对冲性脑挫裂伤所致，好发于额极、颞极 及其底面。 单纯性血肿: 血肿大，有中间清醒期。桥静脉 、静脉窦撕裂所致，不伴有脑挫裂伤。
（Closed Brain Injury）
损伤方式
直接暴力作用
加速性损伤:冲击伤 减速性损伤:对冲伤 挤压伤
常见钝器伤。 常见坠落、跌倒。 常见碾压伤、产伤。
损伤方式
间接暴力作用
传递性损伤:颅脊联合伤 挥鞭样损伤:颅脊联合伤 胸部挤压伤时的脑损伤:脑内弥漫性小点状出血和水肿
脑损伤机理
颅骨变形和骨折的作用 脑组织在颅腔内发生移位的作用
尿剂；⑶头部抬高15～30度。 蛛网膜下腔出血的治疗：早期应用解痉药物；腰穿。 改善微循环药物的应用：低分子右旋糖苷、复方丹参
注射液等。 控制高血糖。
诊断要点
意识障碍。 去皮层或去大脑强直状态。 眼征（瞳孔和眼球变化）：瞳孔大小不一、形态多变
且不规则，眼球偏斜或眼球分离。 双侧锥体束征阳性。 生命体征改变：呼吸循环紊乱或呼吸循环衰竭、中枢
直线运动: 加速运动多为冲击伤; 减速运动可产生对冲伤。
旋转运动: 旋转剪应力损伤,发生广泛的挫 伤、出 血、水肿和轴索损伤,称为弥漫性脑损伤或弥漫 性轴索损伤(Diffuse axonal injury DAI),是脑 损伤中最严重的一型
好发部位：额极、颞极及其底面，因前中颅窝底 凸凹不平。枕叶周边结构平滑。
光、耳鸣、心悸及怕噪音等症状。 神经系统检查阴性。 脑脊液检查正常。 头颅CT检查阴性。
治疗
无需特殊治疗。一般休息1-2W，对症治疗，心理治 疗;多在2周内痊愈。
伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡后综合症。
诊断要点
意识障碍 定位症状 精神症状 脑膜刺激征 生命体征改变
颅内压增高症状 癫痫发作 腰穿脑脊液检查 头颅CT扫描
头颅CT
头颅CT
头颅CT
处理原则
保持呼吸道通畅。昏迷患者常规气管切开。 重症监护。严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。 动态头颅CT扫描。 一般药物治疗：止血、抗感染、能量合剂等。 脑保护药物的应用：神经节苷酯、胞二磷胆碱等。
处理原则(续)
预防及治疗癫痫。 全身支持疗法，预防并发症。 减轻脑水肿，降低颅内压：⑴亚低温疗法；⑵脱水利
血肿量（根据头颅CT）
幕上血肿30ml以上。 颞叶血肿20ml以上。 幕下血肿10ml以上。
中线移位大于1cm 颅内血肿引起急性脑受压症状
急性颅内压增高症状。 局灶神经功能障碍下
一、硬膜外血肿
(Epidural hematoma)
发生机制
与颅骨损伤有密切关系，多为急性。占30%。 形成原因：
沟或静脉窦。
头颅CT：硬膜与颅骨之间
有一呈棱状的高密度阴影。
头颅CT
治疗原则和预后
手术：原则上一经确诊即应手术。死亡率在10%。 非手术：伤后无意识改变，CT提示血肿量幕上<20ml，幕下
<10ml，中线结构移位＜1.0cm，无神经功能障碍者。
死亡原因：延误治疗，小脑幕切迹疝→枕骨大孔疝；血肿清除