病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)

第三章病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外血肿)

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闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤。

颅内血肿按出血的部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。按症状出现时间分为：急性血肿（3日内），亚急性血肿（4～21日）和慢性血肿（22日以上）。

急性硬膜外血肿

硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。最多见于颞部、额顶部和颞顶部。

临床表现

1.意识障碍

临床上常见三种情况：

①原发脑损伤轻：清醒昏迷

②原发脑损伤略重：昏迷中间清醒或好转昏迷

③原发脑损伤较重：昏迷进行性加重或持续昏迷。

因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻，所以大多表现为①②种情况。

2.颅内压增高

病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。

3.瞳孔改变

多表现为患侧瞳孔散大，严重时出现双侧瞳孔散大。

4.神经系统体征

单纯硬膜外血肿，早期较少出现体征。但当出现小脑幕切迹疝时，可出现对侧锥体束征。

进一步检查

1.头颅CT

①可直接显示硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。

②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。

2.头颅X线

可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。

鉴别诊断

急性硬膜下血肿：多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重，CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。

治疗

1.手术治疗清除血肿，妥善止血。

2.非手术治疗伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示血肿量＜30ml，中线结构移位＜1.0cm者，可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。

题例

病例摘要：男性，33岁，因骑自行车穿越公路时，被汽车撞倒，右额颞部着地半小时后，急诊入院。

患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后感觉头痛、恶心。当时体检：P 82次／分，BP 140／80mmHg。一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅X线平片提示：右额颞骨线形骨折，遂将患者留观于急诊室。在随后2小时期间，患者头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍，而收入病房。

查体：T 38℃，P 60次／分，R 18次／分，BP 160／100mmHg。浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在；右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinski征（+）。

分析步骤：

1.诊断及诊断依据

初步诊断：右额颞骨线形骨折。

其诊断依据是：

（1）中年男性，外伤致右额颞部着地。

（2）患者有典型的中间清醒期：摔倒后昏迷5分钟，随后神志清醒，2小时后再次昏迷。患者出现进行性颅内压增高表现：头痛逐渐加重，伴呕吐，烦躁不安，进而出现意识障碍。

（3）查体浅昏迷，右侧瞳孔散大，左侧鼻唇沟浅，左侧Barbinski征（+）。

（4）头颅平片显示，右额颞骨线形骨折。

2.鉴别诊断

急性硬膜下血肿：往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长，极少出现中间清醒期。CT表现为新月样高密度改变。

3.进一步检查

头颅CT。

4.治疗原则

急诊清除血肿，充分止血。