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季节性流感疫苗接种知情同意书

流行性感冒（简称流感）是由流感病-毒引起、主要经呼吸道传播、以上呼吸道症状为主的一种传染病。世界卫生组织指出，全球每年有300万~500万患者发生了流感导致的肺炎、心肌炎、呼吸衰竭等并发症，其中约有25万~30万患者死亡。接种流感疫苗是有效控制流感流行的主要措施。北京市疾病预防控制中心研究发现，流感疫苗的人群保护率在70-80%。

为安全有效的接种流感疫苗，在您接种之前，特将流感疫苗的品种、作用、方式、不良反应、禁忌症和接种后的注意事项告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否接种流感疫苗。

【疫苗品种】法国赛诺菲公司生产的巴斯德流感疫苗

【作用】接种后半个月左右可使机体产生相应的免疫应答，预防流感。

【接种方式】肌肉注射或皮下注射。

【不良反应】

1、一般反应：部分人可能出现红肿、疼痛、红斑、硬结等局部反应，或发热、不适、寒战、疲劳、出汗、肌痛、关节痛等全身反应；这些反应通常在1-2天内消失，一般不需特殊处理。

2、异常反应：个别人可能有瘙痒、荨麻疹、非特异性皮疹等普通皮肤反应；极个别接种对象出现神经痛、感觉异常、惊厥、一过性血小板减少症、严重过敏反应（过敏性休克）、脉管炎、神经系统疾病等不良反应。

【接种禁忌】对鸡蛋或鸡蛋制品过敏者禁用；对疫苗中成分（活性成分、任何赋形剂、卡那霉素、硫酸新霉素、甲醛、溴化十六烷基三甲胺、山梨醇80等）过敏者禁用；其他严重过敏体质者禁用；急性发热或急性感染患者、慢性疾病急性发作的患者，待病愈后接种；曾患格林巴利综合征者或脱髓鞘病患者禁用；疫苗生产厂家的说明书中明确列出的禁忌症。另外，各类疾病的重症患者、健康状况不适者、禁忌症不易掌握者应慎用。

【注意事项】流感疫苗是公民自愿受种的疫苗。接种后应留观15-30分钟；如出现轻微反应，一般不需特殊处理，可电话咨询接种单位，必要时可赴医院诊治。

如果您对上述信息已了解，并自愿接种流感疫苗，请您签字。

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