急性心肌梗死处理措施与冠心病二级预防

NSTE-ACS
• NSTEMI，UAP • 非闭塞性血栓 • 血小板成分为主 • 血流减少，或者间歇中断；栓塞 • 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉
呈开通状态 • 抗栓、抗缺血、直接PCI • 可“防患未然”，具有可挽救性
就诊 现场诊断
缺血性不适 急性冠脉综合征
ECG改变
白（灰）血栓 非完全闭塞
非ST段抬高
医疗系统快速启动 再灌注治疗策略选择 抗栓治疗 最佳药物治疗
患者相关延迟
转运时间
as soon as possible
D2B，D2N时间
出现症状
急救系统
医院
• 患者教育
• 快速启动
• 识别心肌梗死症状
• EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG
• 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或624小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
Circulation. 2004;109:1223-1225
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI 患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.
DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
红血栓 完全闭塞
ST段抬高
生化标记物 最终诊断
UAP
NQMI
QMI
定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或 中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌 坏死。
心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞
- SIQIIITIII 、D-Dimer、 UCG、血气分析
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
0.5
1.0
2.0 3.0
校正OR(95% CI)
改变生活 控制血糖 方式
调节血脂 降低血压
合理饮食 注意体重
适量运动
减轻生活压力
戒烟限酒
50%
mortality
• 尼古丁替代疗法 • 药物干预疗法 • 避免被动吸烟
Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:939–44. Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:459–79.
溶栓
16
溶栓
30天死亡率（%）
在首诊医院行直接PCI
12
11.5
9.5
8
6.9
5.6
4
转诊行直接PCI
0
16
<1小时
1-2小时
2-3小时
>3小时
30天死亡率（%）
时间（分钟）
直接PCI
12
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
8
EMS延迟
转运时间
7.5
7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
DIDO时间(分钟) ≤30 31-60 61-90 >90
死亡率（%） 校正OR(95%CI)
43/1600 (2.7) 1.0
192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)
146/3013 (4.9) 430/5176 (8.3)
1.41(0.96-2.06) 1.86(1.36-2.54)
• 表现类似 扩张型心 肌病
猝死
• 多为缺血 心肌局部 电紊乱引 起严重心 律失常所 致
• 因原发性 心脏骤停 而猝死
可以改变/控制的因素
• 高脂血症 • 高血压 • 糖尿病 • 超重和肥胖 • 缺乏运动 • 吸烟 • 精神压力 • 过量饮酒
不能改变的因素
• 冠心病家族史 • 性别 • 年龄
高尿酸血 症
Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372
纤维帽+脂核
稳定斑块 “ 休眠火山” 稳定型心绞痛
易损斑块 “ 活火山” 血栓倾向高ACS
冠心病
心绞痛
心肌梗死
稳定性心绞痛 Un不s心t稳a绞b定l痛e性AP
A急cu性t心e M梗I
陈旧性心梗
无症状性 心肌缺血
• 联系急救系统
标时间<90分钟
• 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医
院，FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140
1年死亡率（%）
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
病原体感 染
炎症 反应
高同型半 胱氨酸血
症
细胞免疫 功能
促凝危险 因素
原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生 和建立可以从源头上预防疾病的发生
临床治疗
Primord零ia级l 预P防r防e治v结e合ntion
坐等患者
主动服务
针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管 风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病 率
• 无症状 • 心电图负
荷试验可 见ST-T改 变 • 无组织形 态改变
心绞痛
• 一过性心 肌供血不 足
• 发作性症 状
• 无组织学 改变或有 纤维化改 变
心肌梗死
• 冠脉闭塞 导致持续 缺血和坏 死
• 症状重 • ECG一般
改变和特 征性改变 • 组织学坏 死表现
缺血性 心肌病
• 长期缺血、 多次心肌 梗死导致 心脏增大、 心力衰竭 和心律失 常
1 冠心病概述 2 3 冠心病的二级预防及分期 4 病例讨论
NSTEMI
心源性 wenku.baidu.com克
STEMI
STE-ACS
• STEMI • 闭塞性血栓 • 纤维蛋白成分为主 • 血管闭塞，血流持续中断 • 尽早、完全、持续开通梗死相关
动脉 • 溶栓、直接PCI • “亡羊补牢”，有一定的不可挽救
性
ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材
急性心肌梗死的处理措施及 冠心病的二级预防
1 2 冠心病急性心肌梗死诊治 3 冠心病的二级预防及分期 4 病例讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Artherosclerotic Heart Disease）
AS进展期
斑块形成
斑块破裂 破裂斑块修复