冠心病 急性心肌梗死

冠心病急性心肌梗死

完成接诊及下医嘱的时间：30分钟

诊断程序：

1.询问病史

1）主要症状：心前区疼痛，注意疼痛的部位、性质、发生和持续时间、缓解方式、诱发因素及程度。

2）发病前的先兆症状

3）其他症状：注意有否心悸、胸闷、气短、晕厥、恶心呕吐、发烧、尿量。4）既往有否冠心病、心梗介入治疗、搭桥治疗病史及相应治疗情况。

5）冠心病的危险因素的询问同心绞痛。

2.体格检查

1）常规体格检查

2）特别注意血压、脉搏、心脏体征，心界、心率、节律、第1心音、奔马律、心尖收缩期杂音、心包摩擦音。

3）肺部水泡音、颈静脉怒张、肝大小。

3.辅助检查

1）常规实验室检查：血象、尿常规、血型、凝血功能、血离子、血糖、血脂、肝肾功能、CRP、ESR。出院前复查血常规、血糖、血脂、肝功。

2）血清心肌损伤标记物检查

①心肌酶、CK和CK-MB

②肌钙蛋白

③肌红蛋白

入院前3天，每日至少一次，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时测定一次，达24小时而后同前。

3）心电图检查：常规12导联，可疑后壁和右室梗塞加做16导联。前3天每天至少1份，有病情变化随时做，第7天、出院前复查。如评价血管再灌注治疗应在发病后6小时开始，每4小时检查一次，达24小时后同前。

4）冠状动脉造影

①发病6小时之内，一般不超过12小时，考虑再灌注治疗，可首选。

②溶栓治疗，未再通者。

③溶栓再通后仍有缺血表现者。

④溶栓再通后无缺血者，一周后进行。

5）出院前应检查动态心电图、心脏彩超（心功能）。

6）必要时可行心电图向量图、放射性核素检查、16层以上螺旋CT冠状动脉造

影检查、漂浮右心导管进行血液动力学监测。

4.鉴别诊断

1）心绞痛

2）急性心包炎

3）急性肺动脉栓塞

4）急腹症

5）主动脉夹层分离

5.治疗原则

（一）一般治疗

1.卧床

2.吸氧：鼻塞给氧3～5L/min。

3.心电、血压监护至少3天。

4.饮食：第一天控制饮食，而后逐渐流食、半流食。

（二）药物治疗

1.建立静脉通路

10％Glucose 500ml＋NG 40mg，5～10ug/min开始，40ug/min维持，平均血压不低于80mmHg，3～4天后可改用消心痛或长效硝酸盐口服。

2.阿司匹林：0.3g/日，三日后100mg/日口服或氯吡格雷75mg每日一次口服。

3.开搏通（前壁梗塞）12.5mg Bid口服，根据病情可加量。

4.镇静、止痛：杜冷丁或吗啡。

5.通便药：适当应用，第3天未大便者可应用开塞露或50％甘油灌肠。

6.β受体阻滞剂：前壁心梗、心率快、血压高、无Q波心梗、梗塞后劳力性心绞痛

氨酰心安：6.25～25mg Bid口服

美多心安：25～50mg Bid口服

7.肝素或低分子肝素。

8.他汀类药物。

9.可用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

（三）冠脉再通疗法

1.直接PCI（首选），梗塞相关血管再通治疗，包括球囊扩张和支架术。

适应症：①心脏缺血性疼痛30分以上硝酸甘油不缓解。

②发病时间＞6小时或者6～12小时疼痛进行加重。

③ECG，下壁导联2个或前胸相邻2个导联S-T↑＞0.2mv。

相对禁忌症：①其它重要器官严重病变。

②急性心包炎和夹层动脉瘤。

③出血性疾病。

2.次选静脉溶栓

适应症同PCI，年龄＜70岁。

禁忌症：①近期手术、外伤、活动性出血及出血体质。

②难控制的高血压≥160/110mmHg

③心肺复苏后

④急性心包炎和夹层动脉瘤

⑤半年内有脑血管病史

⑥其它严重脏器受累

药物首选：UK100～150万U＋100ml生理盐水半小时内静脉注入，监测再通指标，有条件可以冠造。溶栓后静脉应用肝素。

其它药物可选：rtPA、SK。

3.补救PCI：静脉溶栓失败无禁忌症者可行PCI。

4.立刻PCI：溶栓再通后仍有心肌缺血者可行PCI。

5.择期PCI：梗塞一周后。

6.紧急搭桥术：冠脉病变严重有机械并发症（USD、MI）。

（四）主要并发症的处理

1.心律失常

①室早，室速＜160次/分，无血流动力学障碍首选Lidocain 1mg/Kg iv 5～10分后可重复，总量＜4mg/Kg，有效后改维持量1.5～2.0mg/min，次选胺碘酮。

②室速＞160次/分，有血流动力学障碍，室颤，首选电复律。

③房颤、房扑、室上速（＞24h）首选西地兰0.2～0.4mg iv，次选胺碘酮、心律平、异搏定；室率＞180次/分或有血流动力学改变首选电复律。

④AVB：

第一度AVB，第二度Ⅰ型AVB可观察。

第二度Ⅱ型和第三度AVB如室率＞40次/分和/或QRS宽、伴低血压、心衰、心搏骤停，应安置临时起搏器治疗。

2.泵衰竭

理想者应在血流动力学监护下指导治疗（监测动脉压、PCWP、RAP、CO）

①扩血管药

首选：口服开搏通：12.5～25mg日二次口服

硝普钠（SNP）静脉：初始剂量 0.2ug/Kg min，10ug/min

有效剂量0.5～3ug/Kg min，30～180ug/min