常见急危重症救护 (2)

三、救治原则
4、并发症的治疗： （1）消除心律失常：室颤、室扑立即电除颤。 （2）治疗心力衰竭：主要针对左心衰，以吗啡和
利尿剂为主。注意：24h内不用洋地黄制剂 （3）控制休克：补充血容量、应用升压药和血管
扩张剂，纠正酸中毒。 （4）栓塞时的处理：应用溶栓或∕和抗凝治疗。
四、护理要点
1、紧急处理 （1）平卧休息，吸氧2~5L∕min。 （2）镇静止痛：哌替啶、吗啡、地西泮。 （3）扩冠：硝酸甘油0.5mg舌下含化或10~20mg加入250ml
心肌收缩力。 （2）使用血管扩张剂：如硝普钠，可扩展动、静脉。 （3）钙通道阻滞剂：防止心肌用力收缩。硝苯吡啶、
异博定。 （4）主动脉内球囊反搏。
三、救治原则
2、增加心肌氧供 （1）冠状动脉扩张剂：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯 （2）溶栓治疗：常用药物：
第一代：尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组链激 酶（rSK）。 第二代：组织型纤溶酶原激活剂(rPA)。 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA)。
乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛 等前驱症状。其中以初发型和恶化型心绞痛最多见。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝 酸甘油疗效差，诱发因素不明显。
二、临床表现
（二）典型表现：
1、心前区疼痛：最早、重、长、烦躁、出汗、恐惧，多 发生在清晨。
注意：老年人可出现非典型部位的疼痛，也可为无痛性心梗
确的反映梗死的范围。
二、并发症
1、乳头肌功能失调或断裂 • 总发生率可达50%。轻者：可以恢复。 • 重者：急性左心衰→急性肺水肿→死亡。 2、心脏破裂：少见 • 游离壁破裂→心包积血、 压塞→死亡。 偶见心室间隔穿孔。
二、并发症
3、栓塞： A栓塞：脑、肾、脾、四肢等 V栓塞：下肢V血栓脱落→ 肺动脉栓塞。 4、心室壁瘤：常见于左心室。发生率可达5%~20%。 5、心肌梗死后综合症：发生率约10%。于梗死后数周至数
溶栓治疗适应症
➢ 持续胸痛﹥30分钟，含硝酸甘油不缓解。 ➢ 相邻导连或更多导连ST段抬高﹥ 0.1mV或胸导连
抬高﹥ 0.2mV。 ➢ 发病≦6h以内者。 ➢ 发病后6~12h，心电图ST段抬高明显且仍Hale Waihona Puke Baidu严重
胸痛者。 ➢ 年龄﹤70岁。
三、救治原则
2、增加心肌氧供 （3）冠状动脉成形术（PTCA）。
在面向坏死区的导联上出现。
二、临床表现
2、非ST段抬高型：分两种类型 1）无病理性Q波，普遍性 ST段压低≥0.1mV。 2）无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置 改变。
二、临床表现
3、心电图动态性改变： ST段抬高型心电图动态性改变： ➢ 急性期改变： • 数小时内：高大T波，二肢不对称 • 数小时后：ST段抬高，弓背向上 • 数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，
2、心律失常： 多发生在起病1~2天内， 24h内最多见，室性早搏最多； 室颤是入院前主要的死因。
二、临床表现
（二）典型表现：
3、心源性休克：多在起病后数小时至一周内发生。 4、全身症状：发热（1周，38℃）。 5、消化道症状：疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐、
上腹胀痛。
二、临床表现
（三）心电图特征性改变： 1、ST段抬高心电图特征性改变： • ST段抬高呈弓背向上型，在面向损伤区导联上出现。 • T波倒置，在面向缺血区导联上出现。 • 宽而深的Q波（病理性Q波），
（4）冠状动脉旁路移植术。
➢再灌注心肌：
起病3～6h最多在12h内
冠脉介入治疗
溶栓治疗
闭塞的冠状动脉再通
恢复心肌再灌注
三、救治原则
3、增加心肌的能量供给，缩小梗死面积： （1）极化液疗法：配方氯化钾1.5g，胰岛素10U加入
10%葡萄糖500ml，静脉滴注，每日1~2次，7~14天一 个疗程，恢复细胞膜的极化状态，以利心脏的正常 收缩。 （2）抗凝疗法：目前较少单独用，多在溶栓治疗后使 用。先用肝素或低分子肝素钙，继而口服氯吡咯雷 或阿司匹林。
增加。 2. 饱餐及高脂饮食。 3. 重体力活动、情绪过分激动、血压骤升或用力大
便，使冠状动脉痉挛或张力增加。 4. 休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致
心排血量锐减，冠状动脉供血减少。
二、临床表现
• 与梗死的面积大小、部位、侧支循环情况有关。 （一）梗死先兆的表现：50%以上的病人发病前数日有
月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎， 有发烧、胸疼等症状。 机制：可能为机体对坏死物质的过敏反应。
三、救治原则
救治原则： • 保护和维持心脏功能。 • 挽救频死心肌，防止梗死扩大。 • 缩小心肌缺血范围。 • 处理严重并发症。 • 改善左心室的收缩功能，防止猝死。
三、救治原则
1、减少心肌的耗氧量： （1）使用 β-受体阻滞剂：如普萘洛尔可降低心率和
R波减低
二、临床表现
ST段抬高型心电图动态性改变：
➢ 亚急性期改变：
数日~2周：ST段逐渐回落至基线，T波
平
坦、倒置。
➢ 慢性期改变：
数周~数月：T波倒置呈“V”形，两肢对称，泼谷尖 锐。
二、临床表现
（四）实验室检查： • 多用血液中心肌坏死标记物测定判断： • 实验室检查包括： 1）肌红蛋白 2）肌钙蛋白：是诊断心肌梗死的敏感指标。 3）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：其增高的程度能较准
第十三章 常见的急危重症救护
教学目标
• 掌握 常见的急危重症病人的临床表现及护理要点。 • 熟悉 常见的急危重症病人的相关概念及救治原则。 • 了解 常见的急危重症病人的病因、诱因及发病机
制。 • 本章重点讲解：急性心梗、重症哮喘、急性上消化
道出血和急腹症。
第一节 急性心肌梗死（AMI）
概念：
是心肌急性缺血性坏死，是在冠状动脉病变的 基础上，发生冠状动脉的血供急剧减少或中断， 使相应的心肌发生严重而持久地缺血而导致的心 肌坏死。
一、病因和诱因
• 基本病因：冠状动脉粥样硬化 → 管腔严重狭窄、侧枝循 环尚未建立 → 心肌供血不足。
• 在此基础上，一旦发生不稳定的粥样斑块破溃、出血和 管腔内血栓形成，而使官腔闭塞从而导致血供急剧减少 或中断，使心肌严重而持久的缺血
• >1h → 心肌梗死。
一、病因和诱因
• 促使斑块破溃、出血及血栓形成的诱因： 1. 晨起6时至12时交感神经活动增加，冠状动脉张力