冠心病患者的全面血脂管理

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17 181
Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia
GREACE：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低冠心病 患者死亡和各主要心血管事件50%左右
0 冠脉 非致死性 不稳定 PTCA/ 充血性 总死亡率 死亡率 心梗 心绞痛 CABG 心力衰竭 脑卒中
日本
血清 TC mmol/L (mg/dL)
Verschuren WM et al. JAMA 1995;274:131–136.
临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性
30 25 20 4S-PI
二级预防
4S-Rx
LIPID-Rx CARE-Rx
冠心病事件率
（％）
15
10
LIPID-PI CARE-PI
目前只证实胆固醇升高符合上述6点。
一致性的、因-果相关性强、有量-效关系、
时相性明确的临床流行病学资料依据。
7个国家男性TC水平和总死亡率的关系
35
冠心病死亡率 (%)
30 25 20 15
北欧 南欧，地中海地区 美国
塞尔维亚
南欧，内陆地区
10
5 0
2.60 3.25 3.90 4.50 5.15 5.80 6.45 7.10 7.75 8.40 9.05 (100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) (350)
共计6３个临床试验，涉及１７万 余名受试者。
Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999；19：187.
依降脂治疗方法分7大类干预组
1.他汀类药物组（13个试验） 2.依折麦布 3.烟酸类药物组（2个试验） 4.贝特类药物组（12个试验） 5.胆酸鳌合剂类药物组（8个试验） 6.n-3脂肪酸类药物组（3个试验） 7.激素类药物组（8个试验） 8.饮食控制治疗组（16个试验）
第2年
第3~5年
第6年
患者使用他汀时间越长，越是受益！
*荟萃分析：涵括58个RCTs，总计76,359名患者.
BMJ. 2003;326(7404):1423.
他汀获益同时应兼顾安全性
他汀获益同时应兼顾安全性
他汀用于冠心病患者总体安全性良好
强化他汀治疗荟萃分析：入选2007年7月前发表的7项随机对照研究，这些研究均使用 不同种类或不同治疗强度的他汀，共入选29,395名患者。比较不同强度他汀治疗的疗 效和安全性 （0.90-2.06) （0.29-3.24) （1.55-2.67) （0.11-32.13)
冠心病患者血脂全面管理
郑琼莉
武汉市中西医结合医院 武汉市第一医院
内容提要
1 2 3
血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状
如何进行全面血脂管理
血脂管理的未来与展望
4
内容提要
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血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状
如何进行全面血脂管理
血脂管理的未来与展望
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血脂与冠心病的关系
冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。 冠心病危险因素包括两大类：
ALLIANCE：阿托伐他汀平均40.5mg/日显著降低 冠心病患者非致死性心梗47%
100 98
阿托伐他汀组
非致死性患者比例(%)
96
94
92 90
常规治疗组 降低47% *
P=0.0002
0 1 2 3 时间(年) 4 5 6
Mean 51.5 months; P=0.0002. Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.
Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris(冠心病, N=5,650)
WHO对中国慢病防控策略的提议： 针对风险人群，重点提及降低胆固醇
控烟+控酒+ 控烟+控酒+
降低胆固醇
降低胆固醇
+多种药物联合 干预
创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国百度文库告
冠心病院内和随访(1.7年)时 心脏保护药物使用情况
美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大
1980年
CHD死亡下降归因百分比 (%) 40%
△体力活动：5%
△戒烟：12% △血压：20%
CHD 死亡 减少 341,745
其中，
24%
20%
归因于降低胆固醇
△胆固醇：24%
0%
△BMI：-8% △ 糖尿病：-10%
-20%
2000年
ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98
91%
中华心血管病杂志. 2007;35(5):420-427.
小结
血脂的治疗如同高血压的治
疗一样，存在着治疗率低，
控制率低问题。
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血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状
如何进行全面血脂管理
血脂管理的未来与展望
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合理的药物
系统分析30年间有关降胆固醇
治疗影响冠心病死亡率的所有 随机对照研究结果:
-10 -20 -30 -40 -50 -60 -43
-47 -59
-52
-51
-50
-47
P=0.0021P=0.0017 P=0.0001P=0.0032 P=0.0011 P=0.021 P=0.034
Αthyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.
*
HPS-2 THRIVE研究
• 中国患者74%应用辛伐他汀40mg （按照AHA定义的中等强度他汀），即可使
LDL-C降低到 1.51
mmol/L(58mg/dl)的水平
mmol/L
• 而欧洲正好相反， 仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg 可以达到1.74 的水平，基因多态性带来不同基线水平
HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.
“他汀是一类神奇的药物， 其对动脉粥样硬化的疗效如 同青霉素治疗感染性疾病， 对冠心病患者要充分应用这
美国心脏病学杂志主编 Roberts教授
类药物”
2013AHA/ACC指南的胆固醇管理策略
4类获益人群 启动治疗： 无论基线LDL-C水平，直接启动合适强度的他汀
（大部分人群使用高强度他汀，包括确诊ASCVD者，家族性高胆固醇血 症患者， 40-75岁的糖尿病患者伴有10年ASCVD危险评分≥7.5%）
合适剂量
高强度他汀疗法
LDL-C降幅≥50% 日剂量 阿托伐他汀 40-80mg 瑞舒伐他汀20-40mg*
中等强度他汀疗法
LDL-C降低30-50% 日剂量 阿托伐他汀10（20）mg 瑞舒伐他汀（5）10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40（80）mg
低强度他汀疗法
LDL-C降幅<30% 日剂量 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg
100 80 60 40 20 0 抗血小板剂 Beta阻断剂 调脂药 ACEI+ARB 93.9 91.2
87.2 77.1
76.1 51.9
76.1 51 院内 随访
中华心血管病杂志 2004,32(Suppl2):318
中国使用降脂药物达标率仅50%
50%
极高危
38%
高危
49%
中危
77%
低危
小结
血脂异常与冠心病在一定程度上存
在因果关系。大量临床流行病学资 因此，血脂管理在冠心病治疗中占
有重要地位！
料表明高胆固醇血症可导致冠心病；
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血脂与冠心病的关系 血脂管理目前现状
如何进行全面血脂管理
血脂管理的未来与展望
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中国：心血管病二级预防药物使用率低
PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究
一级预防
WOSCOPS-PI
AFCAPS/TexCAPS-PI
5
0 90
PI=安慰剂; Rx=治疗组
AFCAPS/TexCAPS-Rx 110 130 150
WOSCOPS-Rx 170 190 210
随访平均 LDL-C浓度 (mg/dL)
Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307. 4S Study Group. Lancet. 1995;345:1274-1275. Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009. Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622. Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 1997.
如何选择合适剂量
• 对于在中国大多数冠心病患者，用中等强度的降脂治疗就能达到1.8mmol./l 的情况 下（如2013 HPS- 2 THRIVE研究所示），应该选择什么样的中国剂量？
HPS-2 THRIVE研究
中国患者 应用中等强度降脂（辛伐 他汀 40mg），即可使LDL-C降低到
74%
1.51 mmol/L（58mg/dl）的水平！
荟萃分析结果
他汀类干预组中具有最大降胆固醇的效应 （平均22.9%, 范围12.8% ～ 32.0%）。
只有他汀类干预组冠心病死亡率明显降低。
—他汀类药物组冠心病死亡的相对危险比为 0.69。 —非他汀类试验组，冠心病死亡的危险比率 为1.03。
他汀类降脂药获得指南一致推荐
2011 ESC/EAS Dyslipidemia Guidelines 2012 CCS Dyslipidemia Guidelines
>70mg/dl
国家
澳大利亚
研究中心
14 4 8 22
国家
意大利 荷兰 南非 西班牙
研究中心
7 14 6 14
国家
丹麦
研究中心
28 17 2 23 58 66
• TNT研究 参与国家
奥地利 比利时 加拿大
• IDEAL研究 参与国家
芬兰 冰岛 荷兰 挪威 瑞典
法国
德国 爱尔兰
13
7 2
瑞士
英国 美国
抗血小板药
35 30 百分比 百分比 25
他汀
35 30 百分比 25 20 15 10 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 >12 Ptrend = 0.0003
20
15 10 0-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 >12 Ptrend < 0.0001
诊断后年数
HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.
HPS-2 THRIVE研究：
中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲
患者情况千差万别，因此使用固定剂量的 他汀可能并不适用于所有患者。
HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Heart J. 2013;34(17):1279-91.
2012 AACE Dyslipidemia Guidelines
2013 IAS Positioning Paper
2013 ACC/AHA Cholesterol Guidelines
2014 NICE Guidance
2014 NLA DYS Recommendations
合 理 的 药 物—他汀
治疗目标： 无需了解LDL-C目标水平，持续高强度他汀治疗，检测 血脂，仅了解LDL-C是否降低≥50%
核心原则：取消LDL-C靶标，积极强化他汀治疗
Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.
在欧美人群，即便是使用80mg 阿托伐他汀，大部 分患者仍不能达到70mg/dl的目标值
洛伐他汀40mg
氟伐他汀 XL 80mg 氟伐他汀 40mg bid 匹伐他汀2-4mg * 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群
Circulation. 2014;129(25 Suppl 2):S1-45.
匹伐他汀1mg
合理的疗程
第1年
缺 血 性 心 脏 病 及 非 致 死 性 心 梗
− 不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性
别、年龄
− 可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿
病、肥胖………
冠心病因果性危险因素
相关性强：相对危险度＞2或比值比＞3 有剂量-效应关系 时相顺序确切 生物学依据充分 不同的研究中，结论一致 真正源于人体试验
冠心病因果性危险因素—血脂
60 50 40
抗血小板药
50 45 40 35 30
他汀
%
30 20 10 0 北美/欧洲 南美 南亚 中东
18.6%
马来西亚 非洲
中国
25 20 15 10 5 0 北美/欧洲 南美 中东
中国
马来西亚 南亚 1.7% 非洲
Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris
二级预防的依从性随病程逐年下降