保留幽门的胃部分切除术

保留幽门的胃部分切除术

发表时间：2013-05-14T11:45:05.280Z 来源：《中外健康文摘》2013年第10期供稿作者：金东文[导读] 小的吻合口漏，胃肠减压、充分引流，抑制胃酸分泌，肠内营养支持。

金东文 (伊春市友好区职工医院 150307)

【中图分类号】R656.6 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）10-0126-02 【摘要】目的讨论保留幽门的胃部分切除术。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论在保证胃癌根治性切除的前提下，应合理保留部分脏器功能，进行更符合解剖生理功能的胃肠道重建，以改善病人的生存质量。【关键词】保留幽门的胃部分切除术

胃癌根治手术中由于胃切除多少和淋巴结清扫范围不同，可以发生诸多合并症。切除胃幽门后发生倾倒综合征、胆汁反流性胃炎；术后小胃病人进餐次数增加，并可出现小细胞性贫血、骨病等并发症。在保证胃癌根治性切除的前提下，应合理保留部分脏器功能，进行更符合解剖生理功能的胃肠道重建，以改善病人的生存质量。

一、适应证

1.部分胃癌病例胃癌根治手术时保留幽门手术适应证选择标准为：早期胃癌、M区或A区病变，病变距离幽门轮3.5cm。隆起型直径在

2.0cm以下，陷凹型直径在1.0cm以下。病变远侧缘距离幽门括约肌距离在4.5cm以上，组织学类型为高、中分化腺癌。

2.胃良性病变和胃体部间质瘤胃的良性病变包括胃体溃疡、胃息肉。

二、禁忌证

1.进展期胃癌侵犯幽门幽门梗阻、变形。

2.离幽门距离过短的早期胃癌保留幽门距离小于1.5cm，No.5和No.6淋巴结明显转移。

3.胃溃疡同时合并十二指肠溃疡瘢痕性幽门狭窄。

三、手术要点和需要注意的问题

(一)保留神经血管的PPG手术

肿瘤位于黏膜层或隆起型、癌肿直径在1.5cm以下，No.5淋巴结转移率低，可以保留迷走神经前干分出的肝支，后干分出的腹腔支，迷走神经幽门支。清扫No.6淋巴结，处理胃网膜右动脉，保留幽门下动脉和十二指肠动脉下后分支及十二指肠静脉。清扫No.5淋巴结，确认迷走神经幽门支与胃右动脉的关系，切开肝胃韧带，处理胃右动脉，清扫其周围淋巴结。应保留胃右动脉到十二指肠和幽门管的血管分支，保留幽门上静脉。迷走神经肝支走行在肝十二指肠韧带的中央，在肝固有动脉前面先分出幽门支，先分离保留胃迷走神经的幽门支后再处理胃右动脉。在迷走神经幽门支右侧以及肝支下缘切开小网膜到胃底贲门附近，距幽门括约肌的近侧1.5cm处切断远侧胃，并清扫No.8、No.7淋巴结，分离小网膜前后叶时注意勿损伤迷走神经的肝支，处理胃底贲门部、小网膜、胃左动脉的根部时，确认保留迷走神经腹腔支。

(二)保留幽门下动脉的PPG手术

彻底清扫No.5、No.6淋巴结，切断迷走神经幽门支，适用于早期胃癌和部分进展期胃癌。保留幽门下动脉不会发生幽门供血障碍，沿胃十二指肠动脉向上方翻转胃体，从胃十二指肠动脉分歧部位到胃网膜右动脉和胰十二指肠上动脉的根部开始向幽门后壁寻找确认幽门下动脉。幽门下动脉在胃网膜右动脉分歧部中枢侧发出为85.7％，末梢处分出为14.8％。清扫No.6淋巴结时如果幽门下动脉从胃网膜右动脉根部中枢侧发出与通常清扫No.6无差异。幽门下动脉位于胃网膜右动脉分歧末梢处，保留胃网膜右动脉根部到幽门下动脉的血管干并清扫其周围淋巴结，在幽门下动脉起始末梢侧结扎切断胃网膜右动脉。胃右动脉根部结扎、切断，清扫No.5淋巴结，保留幽门管长度不足

1.0cm，常导致括约肌功能不全；大于1.5cm，易发生幽门功能异常亢进，胃内容物潴留，保留1.5cm长度比较符合解剖生理。

(三)保留幽门的胃次全切除带蒂空肠间置技术

进行D2、D3淋巴结清扫，胃次全切除，保留l.5cm长幽门管，清扫No.5、No.6淋巴结时保留十二指肠上动脉和幽门下动脉，从Treitz 韧带l5～20cm处开始取40cm带蒂空肠，经横结肠后系膜左侧上移，完成带蒂空肠一食管及幽门的吻合术。

(四)腹腔镜辅助下保留幽门胃切除术

黏膜层内癌，限局型、直径<2.0cm，没有溃疡或溃疡瘢痕，没有淋巴结转移，距幽门括约肌3.5cm以上可以在腹腔镜辅助下小切口完成保留幽门的胃癌根治手术。

四、术后监测和处理

1.胃肠减压胃肠引流要充分，不要过早拔除胃管，胃管引流量小于150ml，不含胆汁，夹闭胃管后无腹胀后，再拔除胃管。

2.观察各引流管及其他体征确定是否存在手术并发症注意观察有无吻合口漏和肠梗阻，胃液潴留、胃排空有无障碍、MRSA肠炎。

3.胃的排空检查利用放射性同位素标记的99Tc和111In进行。

4.手术后胃镜检查观察是否存在残胃炎和胆汁反流。

5.上腹部超声波检查观察有无胆汁淤滞和胆囊结石。

五、术后局部手术并发症的预防和处理

(一)幽门痉挛、胃排空障碍

完全切断胃以后，切断远端部分的胃异位兴奋，幽门括约肌持续收缩，切断的幽门近端形成一个高压区，保留幽门侧近端1.5cm幽门轮，可保持接近正常的压力，防止发生胃排空障碍。

(二)吻合口漏

手术后3天内发生的吻合口漏，腹膜炎症状严重，引流不充分，可切除胃幽门，闭合十二指肠残端，行毕Ⅱ式胃空肠吻合术。小的吻合口漏，胃肠减压、充分引流，抑制胃酸分泌，肠内营养支持。

参考文献

[1]刘志民,郭光希,齐兆生.腹部外科诊疗参考[M].北京:中国医药科学技术出版社,1994:22.