甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎1例

甲亢合并抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳
性肾炎1例
【关键词】甲状腺功能九进症；肠出血-肾炎综合症；血清学诊断指标
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.13.101
抗中性粒细胞胞浆抗体(anca)是原发性小血管炎重要的血清学
诊断指标，抗肾小球基底膜抗体(anti-gbm)是anti-gbm相关肾炎重要的血清学标志物。

随着对anti-gbm及anca检测方法学的进展，一部分患者血清中可同时检测到anti-gbm和anca，并形成一种独立的临床病理类型。

但甲亢合并anti-gbm和(或)anca阳性肾炎患者的病例国内外少有报道，本文报道1例，并分析其临床特点。

1 病例介绍
患者，女，54岁，因痰中带血2个月，发现肾功能不全6 d入院，患者既往有甲亢病史10余年，间断服用丙硫氧嘧啶，2片/次，3
次/d，后逐渐减量为1片/次，1次/d，3个月前已停药。

体查：血压138 mm/80 mm hg，甲状腺ii度肿大，质软，无压痛，双肺呼吸音粗，可闻及少许细湿啰音，心率80次/min，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛。

入院后尿常规+沉渣示：尿蛋白3+，隐血3+，变异型红细胞占70%。

24 h尿蛋白定量3450 mg，血常规示hb 73 g/l，白细胞数及血小板为正常，肝肾功能：scr 324 μmol/l， bun 12.54 mmol/l，白蛋白 26 g/l。

结缔组织全套：ana(1：80)阳性，p-anca 阳性。

gbm阳性，mpo阳性。

甲亢全套：t3 1.23 ng/ml，t4 13.40
μg/ml，tsh 0.013 u。

肺部ct示：双肺渗出性病变；双肾彩超示：左肾120 mm×41 mm，右肾122 mm×42 mm；肾活检光镜示15个肾小球，14个肾小球球性硬化，11个肾小球伴新月体形成(其中4个细胞性大新月体，1个细胞性环状体，4个细胞纤维性大新月体，2个细胞纤维性小新月体，见图1)，余肾小球系膜基质节段性轻-中度增生，系膜区可见嗜复红物沉积，基底膜节段性僵硬增厚，毛细血管腔受压，开放不良，部分节段内皮细胞成对出现及炎性细胞。

免疫荧光示：igg(+~++)，c1q(+)沉积于毛细血管袢。

入院后第12天予以甲泼尼龙200 mg静滴冲击3 d后，继予以甲泼尼龙40 mg/d，加用环磷酰胺0.6g/次，2次/月。

患者症状明显缓解，无痰中带血，出院时复查肾功能示：scr 146 μmol/l，bun 11.68 mmol/l，尿检示尿蛋白1+，血3+，24 h尿蛋白定量1350 mg，肺部ct示肺部病变明显吸收。

出院1个月后，复查血常规正常，肾功能示scr 124 μmol/l，bun 15.13 mmol/l。

肝功能：白蛋白 43.2 g/l。

p-anca 弱阳性；mpo阳性，gbm阴性。

胸片复查明显吸收、好转。

再次给予环磷酰胺0.6 g/次，2次/月，将激素逐渐减量。

3个月后复查
p-anca阴性；mpo阴性，gbm阴性;血常规、肝肾功能正常，肺部
ct复查正常，双肾彩超示左肾100 mm×40 mm，右肾101 mm×41 mm。

图1 肾小球伴新月体形成肾活检光镜图
2 讨论
肺出血-肾炎综合症(good pasture syndrome，gps)是一种发病机制尚未明确的自身免疫性疾病，目前大多数学者认为，环境变化
或病毒感染可诱发存在于肾小球基底膜、肺泡基底膜中的iv型胶原结构发生变化，从而使隐藏其中的抗原决定簇暴露，抗gbm抗体产生，通过循环免疫复合物、t淋巴细胞介导的免疫反应引起肾脏、肺损伤。

gps常表现为三联征：肾小球肾炎(多为新月体性肾炎)、肺出血和抗gbm抗体形成。

gps肾脏病变光镜多数表现为大量新月体形成，免疫荧光特征性改变主要为igg沿gbm连续线样沉积。

近年发现，在抗gbm 抗体阳性患者中，约20%~40%的患者同时合并抗中性粒细胞胞浆抗体(anca)阳性。

刘娜等[1]研究表明，抗gbm阳性伴anca阳性患者肾脏病理多为新月体肾炎，免疫荧光表现为不典型igg、c3呈细颗粒样沿gbm线样沉积。

国外有学者建议将血清抗gbm抗体与anca双阳性的新月体肾炎定义为iv型新月体肾炎[2]。

hellmark等[3]曾报道1例服用4年的ptu甲亢患者合并gps病例，国内尚未有报道。

而ptu所致anca相关性小血管炎病例国内外文献均有报道，且ptu所致的anca相关小血管炎多有抗mpo抗体。

以往认为可能与anca引起小血管壁损害，暴露了gbm抗原，导致抗gbm的产生有关[4]。

但又有病例报道在抗gbm肾炎后出现anca相关性血管炎，且amishi报告1例双阳性新月体肾炎患者三年后出现anca相关性血管炎，提示疾病发展过程中某种潜在的联系导致抗gbm抗体与anca双阳性的新月体肾炎[5]。

于峰等[6]研究北大医院15例ptu诱发的anca阳性小血管炎患者发现，肾脏病理以局灶坏死性新月体肾炎为主。

本例患者病理结果为新月体形肾炎，igg(+~++)，c1q(+)沉积于毛细血管袢，停服ptu，并给予激素及免疫抑制剂治疗后疗效较好，治疗三个月后复查，血常规、肝肾功能恢复正常。

提示甲亢合并gps 预后较单纯gps好。

其机制可能是ptu致mpo-anca阳性小血管炎后进一步引起抗gbm的产生，也可以考虑ptu致抗gbm肾炎后通过某种机制诱发anca阳性，其发生机制有待进一步研究。

参考文献
[1] 刘娜，赵明辉，章友康，等.抗肾小球基底膜抗体伴抗中性粒细胞胞浆抗体阳性肾炎(四例报告并文献复习).[j].中华肾脏病杂志，1999，15(04)：1-7.
[2] glassock r j，cohen a h.the primary glomerulopathies[j].dis mon，1996，42(2)：329-383.
[3] hellmark t，niles j l，collins a b，et parison of anti-gbm antibodies in sera with or without anca[j].j am soc nephrol，1997，8(2)：376-385.
[4] lee e j，jeon h s，eo s h，et al.a case of goodpasture’s syndrome in a patient with graves’ disease[j].korean j nephrol，2006，25(1)：121-126.
[5] desai a，goldschmidt r a，kim g c.sequential development of pulmonary renal syndrome associated with c-anca[3]years after development of anti-gbm glomerulonephritis[j].nephrol dial transplant，2007，22(2)：926-929.
[6] 于峰，陈曼，赵明辉，等.丙基硫氧嘧啶诱发的anca阳性小血管炎肾脏受累的临床及病理特点分析[c].全国自身免疫性疾病专题研讨会暨第十一次全国风湿病学学术年会论文汇编，2006：25-26.。