脑疝知识

提问顺序：

1、脑疝的病因及临床表现（王霞）

占位性病变时，颅内压不断增高达到一定程度时，就会迫使一部分脑组织通过自然孔隙，向压力较低处移位形成脑疝。颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。病变在幕上者引起小脑幕切迹疝，病变在幕下者引起枕骨大孔

上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。

临床上比较常见的脑疝有两种：小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。

小脑幕切迹疝

1．颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。

2．意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。

3．瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓[起。

4．运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。

5．生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达

41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。

枕骨大孔疝

病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。

Xx回答的非常好，脑疝是颅脑损伤较常见的并发症，是在颅内压增高的情况下，脑组织通过某些间隙向压力较低部位转移的结果，从而使神经血管受压产生一系列严重临床表现。此类患者病情危重，如不及时发现和处理，则危及患者生命，病死率和致残率极高，护理工作则直接影响到患者的预后。

2、脑疝病人的护理重点

体位

术后 6 h 内去枕平卧，头偏向健侧，去骨瓣处向上，头部垫枕抬高15°～30°，以利颅内静脉回流。每 2 h 更换体位 1 次。术后 72 h 内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。昏迷患者头偏向一侧，以防止舌后坠及呼吸道分泌物增多，造成患者窒息。

呼吸道管理

保持呼吸道通畅，定时更换体位，按时翻身叩背，促进痰液排出，及时清除口、鼻腔及气道内分泌物或血液。防止呼吸道感染。术后常规持续氧气吸入 3 ～5 天，氧流量 2 ～ 4 L /min,以供给脑细胞充足的氧。进行动脉血气监测，指导呼吸管理。加强人工气道管理，做好气管插管，气管切开及呼吸机的护理。加强气道湿化与促进排痰。给予雾化吸入，气管内滴药等。定期痰培养，并做药敏试验，选用有效抗生素。加强营养，提高机体抵抗力，减少探视，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。

引流管的护理

要注意保持引流通畅，详细记录引流液的性质、颜色、量，避免引流管扭曲受压。留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管高于穿刺点15 cm 为宜，密切观察引流物的颜色、性质，并做好记录。

输液量及速度控制

一般 20 ～30滴/min 为宜，成人每日补液 1 500 ～2 000 ml,应用高渗药液如20%甘露醇250 ml,应在 20 ～30 min 内滴完，注意药液勿漏出血管，以免造成局部组织坏死。严格记录出入量，保持水、电解质、酸碱平衡。

控制体温

术后 2 ～3 日吸收热过后，如患者体温超过38. 5 ℃，应警惕颅内感染和肺内感染。根据药敏应用有效的抗生素，及时采取降温措施，部分患者因丘脑下部受损，体温调节中枢失控，出现中枢性高热，我们对这类患者尽早应用人工冬眠疗法，以减轻脑组织的耗氧量，防止脑水肿。在冬眠期间，应严密观察病情变化，体温不可降得过快，体温控制在32 ℃ ～34 ℃为宜，并避免皮肤冻伤。

饮食护理

脑疝患者因昏迷不能进食，气管切开后体液消耗大，导致患者营养障碍。除静脉输液外，根据病情给予鼻饲，可鼻饲牛奶、鸡蛋、果汁等流质，以保证热量及营养的供给。清醒患者术后第2 天均鼓励进食。

21317 做好患者家属的安慰工作，减少家属陪护多数患者家属表现焦虑、悲伤，有时不理解对患者的各种治疗和护理。所以应耐心地做好解释工作。告诉他们患者的恢复需要较长过程，要有心理准备。同时要树立配合医护人员治疗信心，这对我们的工作、患者的转归都有积极意义。

积极预防，减少并发症

（ 1 ) 加强翻身拍背，注意皮肤护理，预防褥疮发生。术后 6 h 患者如血压平稳即可轻翻身，以后每 2 h 一次，保持床铺干燥，经常按摩受压部位。并在受压部位垫一海绵垫或气圈,减少局部皮肤受压状况。

( 2) 及时吸痰，保持呼吸道通畅，同时观察痰液性状、量、颜色，必要时做细菌培养，以防治肺部感染。

( 3 ) 颅脑损伤后能反射性引起胃黏膜糜烂、溃疡,导致出血，早期应用制酸药物，并留置胃管，一般伤后 24 h 内禁食，24 h后可给易消化流质饮食，密切观察胃液颜色及排便情况，以及时发现消化道溃疡出血而及时处理。

( 4) 准确记录 24 h 出入量。对神志障碍者尽早留置导尿，每日更换 1 次引流袋，每日用稀碘伏棉球擦洗会阴部 2 次，男患者可利用接尿器接尿，以减少泌尿系感染机会。

( 5) 加强肢体活动及功能锻炼。病情稳定后开始做简单的上下肢功能锻炼，如掌指伸展，病情允许后再做大幅度运动，如肢体伸展，内外展逐渐到坐立、行走。

3、基底节区脑出血的症状体征

①壳核出血：主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较研究运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语；

②丘脑出血：由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲；出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好；丘脑出血特点是：上下肢瘫痪均等，深感觉珍爱高突出；大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈－投掷样运动；如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底节区出血；

③尾状核头出血：较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。