项痹症(入院)

入院记录

姓名：毛木木出生地：山东高密

性别：女职业：居民

年龄：46岁入院时间：2013-03-03 14:20 民族：汉族记录时间：2013-03-03 15:30 婚姻：已婚病史陈述者：患者本人

发病节气：雨水第13天可靠程度：可靠

主诉：颈项疼痛不适两年余，加重一周。

现病史：患者于约两年前无明显诱因及原因出现颈项部疼痛不适，休息后未见缓解，后至市立医院行颈椎CT示：颈椎间盘突出，颈椎退变（2013-02-11）。后间断门诊治疗，症状有所缓解。近一周颈背部疼痛明显加重，为求进一步系统治疗，收入院。现患者颈项部疼痛不适，无头痛头晕，偶发恶心，无呕吐，无胸闷心慌，纳眠可，二便调。

既往史：既往无重大病史可载；否认冠心病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、重大外伤史；否认药物、食物过敏史；否认输血史；预防接种史不详。

个人史、婚育史、家族史：生于高密，久居该地，居住条件可，否认疫水疫地接触史，否认工业毒物、放射性物质接触史。否认烟酒嗜好。月经史不详。已婚，配偶、子女体质可。否认家族中有特殊传染病及遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者神情自然，精神可，面色如常，形态自如，语声清晰，气息均匀，舌质淡，苔薄黄，脉弦。

体格检查

T36.4℃P80次/分R18次/分BP125/85mmHg

女性中年患者，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，对答切题，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径左侧3.5mm，右侧3.5mm，对光反射存在，口唇无紫绀。颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸清，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间，未触及震颤，心浊音界不大，HR:80次/分，律齐，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕，腹软，未及压痛、反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未触及，肝区、双肾区未及叩痛，腹部叩诊呈鼓音，移动

性浊音阴性，肠鸣音正常4～5次/分。肛门、外生殖器未查。生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质淡，苔薄黄，脉弦。

脊柱四肢检查见专科检查。

专科情况：脊柱及四肢发育正常，四肢肌力V级，张力不高。颈椎生理曲度存在，C4～C6棘周压痛，双侧肩胛内区广泛压痛，可触及条索状结节，椎间孔挤压试验（+-），旋颈试验（+-），叩顶试验（+-），双霍夫曼征（-），余（-）。

辅助检查

2013-02-01 颈椎CT：C5/6、C6/7椎间盘突出；颈椎退变（高密市市立医院）初步诊断：

中医诊断：项痹症

气滞血瘀

西医诊断：1.颈椎病（颈型）

2.背肌纤维炎

主治医师签字：

住院医师签字：以上记录属实，本人（家属）确认签字：