“428”胶济铁路特别重大交通事故调查报告

“428”胶济铁路特别重大交通事故
调查报告
目录
1 事故概况......................................................... . (1)
2 事故发生经过......................................................... . (2)
2.1 事故相关情况 (2)
2.2 事故发生经过 (2)
2.3 救援情况......................................................... .. (3)
3 事故原因分析......................................................... (4)
3.1 现场查勘......................................................... .. (4)
3.2 事故发生时间分析 (5)
3.3 事故发生地点分析 (5)
3.4 事故原因分析 (5)
4 事故损失及赔偿............ (7)
4.1 损失情况......................................................... . (7)
4.2 赔偿情况......................................................... .. (8)
5 结论及建议......................................................... (9)
5.1 教训......................................................... (9)
5.2 建议......................................................... (9)
参考文献......................................................... .. (11)
附件 1 调查询问笔录 (12)
附件 2 相关事故图片 (14)
附件 3 列车安全记录检查表 (17)
附件 4 列车运行监控记录装置车速记录表 (18)
附件 5 济南铁路局有关限速的三道命令 (19)
附件 6 两年来胶济铁路发生的事故 (20)
附件7 列车行驶模拟实验 (21)
附件8 事故遇难者名单 (23)
附件9 事故赔偿的法律依据 (24)
附件10 有关DK310路段安全性的鉴定 (25)
附件11 电话记录......................................................... (26)
附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 (27)
附件13 王村值班站收发命令记录表 (28)
1 事故概况
2008年4月28日，百年胶济铁路发生一场悲剧：当日凌晨4时41分，北京至青岛的T195次下行到胶济线周村至王村区间时，客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。

这场灾难已夺去72人的生命。

另外还有416人受伤。

2 事故发生经过
2.1 事故相关情况
发生火车相撞的胶济铁路，全长384公里，是连接济南、青岛两大城市，横贯山东的运输大动脉，也是青岛、烟台等港口的重要通道，长期以来客货混跑，非常繁忙。

“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生时，5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。

2.2 事故发生经过
4月28日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行图的第一天。

4月23日，济南局印发154号文件《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，定于4天后的4月28日0时开始执行。

这份文件要求事故发生地段限速80公里/小时。

不过，济南局如
此重要的文件，只是在局网上发布，对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

按惯例，北京局应作为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。

巨野论坛然而，在154号文下发三天之后，即4月26日，济南局却又发布4158号调度命令，要求取消多处限速，其中正包括王村至周村东间便线（事故发生地）的限速命令。

北京机务段的执行人员没有看到154号文件，相反看到了4158号调度命令。

于是，删除了已经写入运行监控器的限速指令80公里/小时。

4月28日午夜1时多，路过王村的2245次列车发现，现场临时限速标志（80）和运行监控器数据（不限）不符，随即向济南铁路局反映。

济南铁路局在4时2分补发出4444号调度命令：在k293＋780至k290＋784之间，限速80公里/小时。

按照常规，此调度命令通知到铁路站点，然后由值班人员用无线对讲机通知司机。

两者的通话会被录音，并记入列车“黑匣子”。

但致命的是，这个序列为4444号的命令，却被车站值班人员漏发。

而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

T195次列车司机最终没有收到这条救命令。

依靠T195司机的肉眼观察发现80公里/小时限速牌，然后对列车限速。

但正值司机显然没有注意到一闪而过的限速牌。

机车乘务员没有认真瞭望，失去了防止事故发生的最后时机。

山东淄博王村镇和尚村与事故现场隔着一片麦子地。

胶济铁路在村子的东北面有一个接近90度的转弯，从转弯处往西，中铁二十局正在施工建设的胶济客运专线大尚特大双线立交桥正在进行桥墩建设。

事故就发生在拐弯处。

4月28日凌晨4时41分，由北京开往青岛四方的T195次客车通过胶济铁路王村站后，在K289＋610处客车车尾前9-17位突然发生脱线、颠覆，而此时一列由烟台开往徐州的5034次客车在汇车时与T195次列车相撞，5034次客车机后1-5位及机车脱线、颠覆。

2.3 救援情况
“4·28”胶济铁路特别重大交通安全事故发生后，济南铁路局发布紧急救援命令，出动救援。

山东省政府立即启动应急预案，组织力量进行救援。

事故发生后，淄博市启动了34家救助站，130辆次救护车，在现场救治的医疗专家、医护人员有700多人，共有19家医院收治伤员400多人。

经全力抢修，胶济铁路受损铁轨已连接完成，恢复通车条件已基本具备。

28日19时45分，一列10多节满载石子的货车缓缓驶上了中断线路。

3 事故原因分析
3.1 现场查勘
4月28日，事故调查人员对事故进行了现场查勘。

从北京至青岛的T195次列车有9节车厢脱轨。

而与其发生碰撞的5034次从烟台至徐州的火车，则有5节车厢脱轨。

T195次列车的第9节至第17节车厢脱轨，滑下五六米高的路基，侧翻在地，滚到一个小山坡下边。

5034次列车上有乘客1620人，乘务员44人；T195次列车上有乘客1231人，乘务员35人。

T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。

本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。

事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。

另外，现场还散落着一些被褥、暖瓶等物品，其中部分被褥上沾有血迹。

部分车厢严重变形。

通过现场查勘及询问，总体情况如下：
（1）路基情况：胶济铁路存在路基不稳定情况；
（2）线路运行状况：在运行过程中存在不符合标准情况，超速行为很明显；
（3）机车技术状况：列车在发车前状况良好，并无非正常状态下运行情况；
（4）铁路运输调度指令下达情况：通过现场询问及调查，事故发生过程中存在违章指挥、下达错误指令或漏下指令的情况；
（5）铁路信号显示情况：限速牌显示状态良好，并不存在错误显示、信号失效的情况；
（6）机车司机驾驶工作情况：T195次列车司机在驾驶过程中，由于没有认真瞭望，没能发现到限速牌，导致了事故的发生；5034次列车司机在发现T195次列车脱轨后曾经紧急刹车；
（7）铁路安全规章制度建设情况：济南铁路局在五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，随后又再次限速，充分说明了济南铁路局工作人员不负责任；
（8）列车损毁情况：T195次列车9节车厢脱轨，5034次列车5接车厢脱轨。

3.2 事故发生时间分析
通过查看T195次列车运行监控记录装置的记录，T195次列车是在凌晨4时38分停止行驶，可以确定T195次列车是在凌晨4时38分脱轨、颠覆。

通过查看5034次列车运行监控记录装置的记录，5034次列车是在凌晨4时41分停止行驶，可以确定5034次列车是在凌晨4时41分与T195次列车发生碰撞。

由此可以确定事故发生在2008年4月28日凌晨4时41分。

3.3 事故发生地点分析
通过到现场查勘，T195次列车是行驶到胶济线周村至王村区间时，在K289＋610处客车尾部第9节至第17节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的5034次旅客列车相撞。

3.4 事故原因分析
3.4.1 每小时超速51公里
北京至青岛的T195次列车严重超速，在本应限速80公里每小时的路段，实际时速居然达到了131公里每小时。

通过调阅T195次列车运行记录监控装置数据，该列车实际运行速度每小时超速51公里。

这是导致“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生的直接原因。

3.4.2 调度命令传递混乱
济南铁路局4月23日印发了《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》，其中含对该路段限速80公里的内容。

这一重要文件距离实施时间28日零时仅有4天，却在局网上发布。

对外局及相关单位以普通信件的方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。

这一文件发布后，在没有确认有关单位是否收到的情况下，4月26日济南局又发布了一个调度命令，取消了多处限速命令，其中包括事故发生段。

4月23日致4月28日的整个过程中，列车调度员对“胶济线施工路段临时限速”的命令传达存在玩忽职守，从23号到28号，济南铁路局在大约五天的时间里连发三道命令，从限制速度到解除限速，
随后又再次限速，这样混乱和频繁的更改真是让人头昏脑涨，以致命令最终未能传达到T195次机车乘务员。

3.4.3 漏发调度命令
济南局列车调度员在接到有关列车司机反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，4月28日4时02分济南局补发了该段限速每小时80公里的调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。

而王村站值班员对最新临时限速命令未与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。

3.4.4 T195次列车司机没有认真瞭望
T195次列车司机在时速131公里的列车上没有看到插在路边的直径为约30厘米的黄底黑字“临时限速牌”，从而失去了防止事故的最后时机。

3.4.5 事发线路是一条呈“S”形的临时线路
为了实现客货分运，并进一步提高客车运行速度，2006年投入使用的新胶济线王村段需修一座铁路桥，以便将货运线分出。

施工期间，为了保证火车正常运行，旁边修了一段临时线路。

“4·28”事故发生地，恰为临时线路与原线路东侧交会处。

这段仅有1.5公里左右的临时线路，却有两个圆弧，呈现出一个巨大的“S”形。

3.4.6 临时线路的工程质量不过关
由于在主线建好之后，临时线注定将会废弃，地方铁路部门为了避免浪费，往往很注意节省成本，从而影响到施工质量。

修临时线的费用，很大一部分并非来自上级拨款，而是由地方铁路局自筹（主要来自于铁路维修费用），这样进一步影响临时线路的工程质量。

4 事故损失及赔偿
4.1 损失情况
北京至青岛的T195次客车尾部第9节至第17节车厢脱线、颠覆，由烟台开往徐州的5034次客车机后1-3位及机车脱线、颠覆。

这场灾难已夺去72人的生命。

另外还有416人受伤，其中包括4名法国旅客。

T195接近尾部的14-16节车厢乘客伤亡最惨重，16号硬卧车厢被拦腰截断，这几节车厢多数是软卧与硬卧车厢。

本次事故列车是电力机车，事发后并未发生火灾或爆炸等，死者是由于列车相撞时冲击力过大致死。

事故现场648米铁路轨道损毁，大部分牵引供电设备破坏。

每节硬座车厢、软座车厢、硬卧车厢和软卧车厢的造价为300万元、400万元、600万元和800万元。

T195次列车中有5节硬卧车厢和4节软卧车厢，5034次列车中有5节硬座车厢，共14节车厢，共计为7700万元人民币。

由于车厢损坏过于严重，并不能恢复使用，属于全损。

考虑每节车厢的例如钢材等残值的处理，每节车厢残值为
20万元人民币，共计为280万元人民币。

那么车厢损失为7700-280=7420万元人民币。

5034次客车车头造价为1000万元人民币。

由于车头损坏过于严重，并不能恢复使用，属于全损。

考虑每个车头的例如钢材等残值的处理，车头残值为50万元人民币。

那么车厢损失为1000-50=950万元人民币。

铁路轨道受损路段长度为648米，但主要是两端铁轨相接触处断裂，所以在维修过程中只需要维修人员的人力费用及工作设备如吊车等其他费用。

估计损失为50万元人民币。

沿途一公里牵引供电设备破坏，每公里牵引供电设备造价为200万元人民币，共计为200万元人民币。

由于受损牵引供电设备损毁严重，并不能重复使用，属于全损。

考虑牵引供电设备残值的处理，每公里牵引供电设备残值为10万元人民币，共计为10万元人民币。

那么车厢损失为200-10=190万元人民币。

另外在进行损失计算时还需考虑由于此路段在修复过程中，22小时不能运营所带来的间接经济损失。

4.2 赔偿情况
“4.28”胶济铁路事故伤亡人员中，已确认保险公司客户为124人，其中死亡31人，受伤93人。

目前单笔最高赔付额是50万元，预估赔付金额约为561.07万元，目前已支付保险赔款93.5万元。

在预估赔付金额中，死亡赔付约245万元，重大疾病、意外伤残及医疗费用给付约为316．07万元。

根据目前规定，对于没有购买商业保险的旅客，每一张火车票的票价中已经包含了2%的强制性意外伤害保险费，其最高赔偿额不超过2万元。

此外，据去年9月1日开始实施的《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》的规定，人身伤亡和自带行李损失的赔偿责任限额分别为15万元和2000元。

也就是说，除了旅客自己从商业保险公司购买保险外，一名旅客如果死亡最多只能获得17.2万元的赔偿。

5 结论及建议
5.1 教训
这个重特大交通事故纯属人为责任事故，暴露了铁道部日常管理上的软肋，总结其血的教训：
第一，这些年铁道部为显露政绩，片面抓提速，列车时速由每小时80公里提到近200公里。

而铁路基础设施建设滞后。

很多线路上道叉、弯道改造不足。

T195次客车属快速动车，时速都在150公里以上，而胶济铁路始建于1904年，现在技术改造不足，长年客货混运，出事故的弯道处限速只有80公里，当时的客车时速131公里，由于客车超速，在拐弯处由于离心力作用，造成列车后半部分9—17节车厢侧翻而颠覆。

第二，现在是信息时代，移动通信这么发达。

T195列车出事故后，司乘人员为什么不及时通知前方站调度转告对开列车司机，注意瞭望和减速，如果这一切都在快速反应之中，本可降低事故损失程度。

可见铁道部的通信联络系统是怎么建设和指挥的了。

第三，我国铁路建设明显滞后于全国的经济发展，改革开放30年，我国经济总量提高了14倍，而铁路长度增长不足一倍，只有7.8万公里，铁路总长只是美国的五分之一，俄罗斯的二分之一，铁路建设满足不了经济发展的需求。

今春南方冰雪灾害造成广州20万旅客滞留，几大电厂煤碳运输告急，暴露了铁路运输的瓶颈束缚。

第四，造成如此重大伤亡的事故，根据已经确认的124名保险公司客户计算，人均保险赔偿仅4.5万多元。

更可怕的是，目前已经确认的投保人数仅为伤亡人数的1/4左右，凸显了我国商业保险在铁路方面的不足。

5.2 建议
铁路系统应建立起五大体系来保障提速后铁路运行的安全。

这五大体系应包括：
1. 检测监控体系。

对主要行车设备运行状况实施动态检测；采取人机结合的方式，对提速区段线路封闭情况和沿线治安状况实施动态监控；采用路地结合的防灾系统，对提速区段气候变化情况实施有效监控。

2. 设备维修体系。

铁路部门应制定科学的行车设备维修标准。

装备具有世界先进水平的线路和接触网检修设备，建成现代化的动车组和大功率机车检修基地，确保设备质量状态良好。

3. 规章制度体系。

从去年“4·18”开始，铁路内部所有与提速相关的单位、部门，都应按照时速200公里及以上的提速需要，建立起包括提速安全责任、分析、检查、考核制度等在内的一整套确保提速安全管理办法。

4. 应急预案体系。

铁路部门应及早建立相应应急预案体系，保证在事故发生后第一时间做出反应，以减少损失。

5. 建设安全防护体系。

在建造铁路设施等基础设施的时候应完全按照规定进行施工，不能有偷工减料等行为发生，并做好质量监督工作，保证铁路运行的安全。

调查人：张星洋
二零零八年四月二十九日
附件1 调查询问笔录
附件2 相关事故图片
图2.1 事发地点示意图
图2.2 相撞模拟图
图2.3 列车相撞后示意图
图2.4成“S”形路线的临时线路图2.5毁坏车厢内部图
图2.6限速牌
图2.7未发生事故路段路基情况图2.8路轨上曾有两处明显的擦痕
附件3 列车安全记录检查表
附件4 列车运行监控记录装置车速记录表表4.1 T195次列车车速记录表
表4.2 5034次列车车速记录表
附件5 济南铁路局有关限速的三道命令
（1）济南局154号《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》
内容：要求各车次列车在DK105、DK212、DK294、DK310和DK580地段限速80公里/小时。

开始执行时间：2008年4月28日0时起
印发单位：济南铁路局
印发时间：2008年4月23日6时7分
（2）济南局4158号《关于取消胶济线部分地段限速的通知》内容：取消各车次列车在DK294、DK310和DK580地段限速80公里/小时。

开始执行时间：2008年4月28日0时起
印发单位：济南铁路局
印发时间：2008年4月26日12时35分
（3）济南局4444号《关于胶济线部分地段限速的通知》
内容：要求各车次列车在k293＋780至k290＋784地段限速80公里/小时。

开始执行时间：2008年4月28日4时2分起印发单位：济南铁路局
印发时间：2008年4月28日4时2分
附件6 两年来胶济铁路发生的事故
2007年9月16日晚9时30分左右，胶济铁路潍坊西到昌乐段大圩河火车站附近发生路基坍塌事故，一列货运列车出轨。

当时的调查结论是中铁十八局违法施工、偷工减料，造成路基坍塌；
2008年1月23日20时48分，胶济线上发生重大交通事故，18人名铁路工人在线路上施工时被高速驶来的动车组吸入轧死，9人受伤。

事故调查结论为“负责施工的施工队没有资质，并违法铁路运营多项规定”。

附件7 列车行驶模拟实验
事故发生路段为一条临时线路，此出事地段为“S”线路，考虑到转弯所带来的离心力影响，该轨道有一定的倾斜率。

该路段属于小半径曲线，设计半径为400米。

据此事故调查组设计了一款计算机模型，半径为400米的弧形轨道。

在充分考虑摩擦力和离心力影响的情况下，模拟列车在几种不同速度下运行十次，检验其稳定性和安全性。

在速度为45公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，列车均安全通过；
在速度为55公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，列车均安全通过；
在速度为65公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，列车均安全通过；
在速度为75公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，列车均安全通过；
在速度为80公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，列车均安全通过；
在速度为85公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，列车均安全通过；
在速度为95公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，其中有一次列车脱轨，其余都安全通过；
在速度为105公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，其中有一次列车脱轨，其余都安全通过；
在速度为115公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，其中有一次列车脱轨，其余都安全通过；
在速度为125公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，其中有二次列车脱轨，其余都安全通过；
在速度为135公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，其中有二次列车脱轨，其余都安全通过；
在速度为145公里/小时的状态下火车运行，运行十次过程中，其中有四次列车脱轨，其余都安全通过。

从以上实验可以得出，在这种半径下，充分考虑天气情况、摩擦力和离心力等条件的影响，80公里/小时是在不影响时间的情况下，最为安全和实际的运行速度，正规路段上最高限速应当不超过80公里/小时。

又考虑到DK310属于临时性线路，修建技术标准比专线低，对限速要求更高。

所以在此线路上最高限速应当不超过75公里/小时。

附件8 事故遇难者名单
附件9 事故赔偿的法律依据
1．违约责任的追究
《合同法》第302条：承运人应当对运输过程中旅客的伤亡承担损害赔偿责任，但伤亡是旅客自身健康原因造成的或者承运人证明伤亡是旅客故意、重大过失造成的除外。

《合同法》第303条：在运输过程中旅客自带物品毁损、灭失，承运人有过错的，应当承担损害赔偿责任。

2．受害旅客的赔偿
（1）《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》（2007年6月27日国务院第182次常务会议通过，现予公布，自2007年9月1日起施行）
第三十三条：事故造成铁路旅客人身伤亡和自带行李损失的，铁路运输企业对每名铁路旅客人身伤亡的赔偿责任限额为人民币15万元，对每名铁路旅客自带行李损失的赔偿责任限额为人民币2000元。

（2）《铁路旅客意外伤害强制保险条例》(铁运[1992]64号)
第五条：旅客之保险金额，不论座席等次、全票、半票、免票，一律规定为每人人民币2万元。

第六条：旅客之保险费，包括于票价之内，一律按基本票价2％收费。

附件10 有关DK310路段安全性的鉴定
“4·28”胶济铁路特别重大交通事故发生路段DK310路段为临时性路线，为去年10月修建，今年3月21日晚驳接成功。

巨DK310路段在建造过程中偷工减料，致使路基不够稳定。

铁轨路基在修建成半年内属于路基沉降观测期，由铁路施工方负责监测。

在此期间，路基可能发生沉降，从而影响到轨道,并且此出事地段为“S”形线路，设计半径为400米，该路段属于小半径曲线，行驶速度不许超过80公里每小时。

国家质量技术监督局
2008年4月28日
附件11 电话记录
T195次列车脱轨后司机与值班员的电话记录
司机：我是T195次列车的司机，在DK310路线T195次列车发生脱轨。

值班员：什么时间？
司机：4：38分。

值班员：现在是什么情况？
司机：事故刚刚发生，具体还不清楚。

值班员：收到。

附件12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录
（1）济南局4158号《关于取消胶济线部分地段限速的通知》内容：取消各车次列车在DK294、DK310和DK580地段限速80公里/小时。

开始执行时间：2008年4月28日0时起
印发单位：济南铁路局
印发时间：2008年4月26日12时35分
（2）济南局4444号《关于胶济线部分地段限速的通知》
内容：要求各车次列车在k293＋780至k290＋784地段限速80公里/小时。

开始执行时间：2008年4月28日4时2分起
印发单位：济南铁路局
印发时间：2008年4月28日4时2分
附件13 王村值班站收发命令记录表
（1）收到济南局154号《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》
收到时间：2008年4月23日6时7分
收到济南局154号《关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知》发出时间：2008年4月23日6时10分
（2）收到济南局4158号《关于取消胶济线部分地段限速的通知》
收到时间：2008年4月26日12时35分
发出济南局4158号《关于取消胶济线部分地段限速的通知》
发出时间：2008年4月26日12时38
（3）收到济南局4444号《关于胶济线部分地段限速的通知》收到时间：2008年4月28日4时2分
暂未发出
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