下肢静脉造影(借鉴材料)

下肢静脉造影

造影剂的选择一般选用国产泛影葡胺60%或76%两种，并用生理盐水稀释为48%左右，造影前常规做碘过敏试验，以静脉推注30%泛影葡胺1ml。本组134人次静脉试验均为阴性，造影中均无严重不良反应，仅2例造影后24h出现轻度心慌、皮肤瘙痒潮红，经对症处理后很快恢复正常。为安全起见，碘过敏试验阴性者术前20min常规肌肉注射地塞米松5mg。

造影方法先训练病人做valsalva试验。使其平卧于检查床上，足踝部扎一止血带，未检查侧下肢站在20cm高的木凳上，检查侧下肢松弛，向足背静脉远侧方向穿刺，调整检查床使病人呈30°头高足低位，在数分钟内手推48％泛影葡胺50ml后，再缓慢推注50ml同浓度造影剂。在电视监视下分别摄下肢膝关节正侧位，大腿、骨盆正位片。在此过程中，可根据静脉显影情况，利用病人体位，使造影剂浓聚，以达到提高造影效果，具体方法为：将病人呈30°头高足低位，使造影剂形成浓聚，再快速将病人平放，摄取所需部位的图片，我们发现，这样所摄取的图片造影剂浓度较高，影像也较为清晰，特别是摄取骨盆正位片，对髂总静脉及髂外静脉的显示。

下肢静脉造影的x线表现

正常下肢静脉表现为深静脉全程显影、通畅。静脉瓣膜影清晰，瓣窦对称突出呈竹节状。valsalva试验显示股静脉瓣膜关闭，瓣膜下透亮，无造影剂逆流，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影。

临床静脉逆流性疾病约占患者总数60％~70％［1］。（1）单纯性下肢浅静脉瓣膜关闭功能不全：为股部近端大隐静脉瓣膜功能不全。其静脉造影往往表现为大隐静脉近端常呈囊状扩张，小腿内侧浅静脉增粗、屈曲，呈蚯蚓状改变［2］。取斜卧位，valsalva试验可见造影剂自股总静脉近端向大隐静脉逆流。下肢深静脉和交通静脉瓣膜影清晰，无逆流征象。（2）当交通静脉瓣膜关闭功能不全时，其顺行静脉造影可见：显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流，胫前、胫后及腓静脉充盈，交通静脉明显扩张、迂曲、瓣膜影消失与浅静脉相通［2］；以小腿内侧中下段多见，且多与曲张的大隐静脉相连而深静脉瓣膜功能正常。（3）当下肢深静脉瓣膜关闭功能不全时，其顺行静脉造影可见：全下肢深静脉回流通畅，但静脉管腔明显增粗，宽径>1.4cm，瓣膜显示不清晰，丧失竹节状呈直桶状外观［2］。在valsalva试验时，可见造影剂由瓣膜间的裂隙向远端逆流现象。

静脉阻塞性疾病在静脉阻塞性疾病中下肢静脉造影不仅能明确诊断，而且可从形态上确定静脉血栓形成后演变的不同阶段，从而指导临床选择恰当的治疗方法。其顺行静脉造影主要x线表现为血管腔内可见一持久、长短不一的圆形、类圆形或圆柱状充盈缺损，也可见深静脉主干被血栓完全堵塞不显影

静脉瘤样扩张性疾病其主要x线表现为做下肢顺行静脉造影时深或浅静脉主干局限性囊状扩张［4］；也可为多个边缘光整、密度均匀的囊样改变，其近端、远端的静脉均无异常改变。

下肢静脉造影

能了解静脉系统的生理、解剖、解剖变异以及形态和功能的改变等情况。对明确诊断、选择合适的治疗方法以及疗效的观察等具有重要的临床意义和实用价值。

1 适应证和造影技术

1.1 适应证（1）静脉炎、静脉血栓形成或其它原因引起的静脉阻塞性病变；（2）原发性或继发性静脉瓣功能不全或静脉曲张；（3）手术或非手术治疗后需随访观察疗效者。

1.2 造影剂下肢静脉造影所需剂量较大，所以对造影剂的要求是低毒性、反应少和无刺激性。我们采用国产造影剂:泛影葡胺。基本能达到上述要求，根据我们对30余例下肢静脉造影观察，每例肢体使用76%浓度造影剂30～50ml，术前做过敏试验［1］。

1.3 造影方法用siemens r-200 x线机，我们采用顺行下肢静脉造影方法，病人平卧在诊视床上。取7～9号头皮针直接穿刺足背浅静脉，以选择足背前半部、向趾端方向穿刺有利于深静脉的充盈。因水肿等原因穿刺有困难者，可采用皮肤切开，暴露浅静脉后插入静脉导管进行造影。造影时病人取30°斜立位，检查侧肢体必须完全处于不负重的松弛状态。由于比重关系斜立位造影有利于深静脉的充盈，可避免“层流征”等假象的产生，并可延长造影剂在下肢静脉曲的流失时间，肢体不负重可避免因肌肉收缩压迫静脉所引起的假象。造影时在踝部扎一止血带，以阻断浅静脉回流迫使造影剂进入深静脉系统，有利于显示深静脉。同时可阻断或减少浅静脉的充盈，从而减少深、浅静脉间的重叠。此外更有利于交通支静脉瓣功能不全的定性及定位。但结扎过紧，深静脉，尤其是胫前静脉也可被同时阻断，引起部分深静脉不显影的假象。76%泛影葡胺40ml于2min内持续注入。对静脉血栓形成或无明显浅静脉曲张的病例，造影剂可适量减少。而有明显浅静脉曲张的病例有时则需增加剂量。在透视下观察，根据造影剂充盈情况依次摄取小腿正侧位、大腿正侧位及骨盆正位片，为了使髂静脉良好显影，摄片前可有采用下列方法:（1）用手指压迫病人股总静脉，将诊视床放在水平位，然后抬高肢体20°～30°放松后即摄片;（2）摄片前嘱病人做踝关节屈伸活动4～5次，利用小腿肌肉泵的挤压作用，使造影剂快速向髂静脉回流;（3）将诊视床放水平位，病人由斜立位改为平卧或头低足高位，利用体位改变使造影剂快速回流［2］。造影完毕抬高患肢，并继续快速滴注生理盐水150～200ml，以加速排空在静脉内剩余的造影剂，减少对静脉内膜的刺激。

2 X线征象分析

深静脉血栓形成有如下X线征象:

2.1 充盈缺损表现为静脉腔内持久的圆柱状或类圆柱状充盈缺损影，可呈偏心性或向心性。

2.2 静脉闭塞表现为病变段静脉不显影，部分深静脉闭塞时，在闭塞静脉远端可见造影剂突然中断现象。

2.3 静脉再通表现为静脉边缘毛糙、密度不均和瓣膜影消失。大都呈狭窄或细小枝状，少数呈扩张扭曲状。

2.4 侧支循环形成表现为造影剂通过异常途径或非主要途径回流显示的静脉，大都呈曲张状。

2.5 交通支功能不全或浅静脉曲张表现为造影剂自深静脉向浅静脉逆流和相应部位的浅静脉曲张。

3 临床意义

静脉造影的临床意义在于明确诊断、确定类型，为合理选择治疗方法提供依据，顺行静脉造影可了解深静脉系统通畅情况，观察有无血栓形成，及其部位、范围以及了解血栓形成后的再通演变过程，为临床治疗提供依据。判断交通支瓣膜功能及解剖部位，为手术结扎交通支提供切口部位，评估深静脉功能，确定有无逆行造影的必要。根据上述的X线表现，显示充盈缺损或静脉闭塞常伴有侧支循环形成。无静脉再通表现者，应以疏通和防止血栓脱落为原则，可酌情采取手术取栓、溶栓、抗凝等治疗方法。显示静脉大部分闭塞，伴有少量静脉再通，无充盈缺损征象者，可采用祛聚、活血化瘀等非手术疗法。显示静脉大部或全部再通，伴有交通支功能不全和浅静脉曲张者，应以阻止静脉逆流为目的。除交通支结扎和浅静脉剥脱术外，需考虑各类型的深静脉瓣膜重建术。下肢静脉造影检查是一种简便、可靠的检查方法。通过30余例造影检查均无严重并发症发生，造影效果良好，均能做出明确的诊断，对临床针对不同病变选择适当的治疗方法起到指导作用。