出生医学证明相关表格

四川省《出生医学证明》管理

委托书

委托方：

被委托方：

为认真贯彻国家卫生部、公安部以及四川省关于《出生医学证明》管理的相关要求，切实做好我县《出生医学证明》的签发和管理工作，县卫生健康局特委托县妇幼保健院负责全县《出生医学证明》的事务性管理工作，具体委托事项如下：

1．负责全县《出生医学证明》的申领与发放工作；

2．负责医疗保健机构外出生人员的《出生医学证明》签发；

3．负责本县的《出生医学证明》补发工作；

4. 负责本县取消助产资质医疗机构的《出生医学证明》换发工作；

5. 负责本县的《出生医学证明》真伪鉴定工作；

6. 协助县卫生健康局做好全县《出生医学证明》的培训、指导、考核等管理工作，督促各签发单位严格按规定签发《出生医学证明》，做好《出生医学证明》档案管理和信息报告工作。

7．委托时间从年月日- 年月日

委托方：（签章）被委托方：（签章）

负责人签字：负责人签字：

年月日年月日

备注：本委托书一式三份，市（州）卫健委、县卫生健康局、妇幼保健院各一份。

四川省《出生医学证明》签发单位登记表

备注：本登记表一式三份，县（市、区）卫健局（委）或委托机构、签发单位各一份。《出生医学证明》的补发单位应另外填表，盖《出生医学证明》补发专用章印模。

四川省《出生医学证明》签发/管理机构

人员变更申请表

备注：本登记表一式二份，县（市、区）管理机构、签发单位各一份。

四川省《出生医学证明》签发机构

注销申请表

注：1.此表用于签发机构被撤销、合并、签发机构的助产资格被取消等情况。

2.此申请表一式三份，市、县级委托管理机构、签发机构各1份。

3.县区管理机构凭此表申请信息管理系统账号终止使用。

四川省《出生医学证明》签发机构

名称变更申请表

2.此申请表须与该机构《出生医学证明》专用章备案表一起上报至市妇幼保健院。

3.此申请表一式三份，市、县级管理机构、签发机构各1份。

四川省《出生医学证明》专用章备案表

《出生医学证明》终身责任制承诺书

《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具、证明新生儿出生状况和血亲关系、具有法律效力的医学证明文书，对保护新生儿合法权利具有重要意义。本人承诺在《出生医学证明》管理和签发过程中依法履行相应职责，并终身承担相应责任。

1.自觉遵守法律法规，严格执行《出生医学证明》相关管理规定。

2.秉持守法、敬业、诚信的职业精神，尽职尽责完成《出生医学证明》各项管理和签发工作。

3.拒绝和抵制利用职务之便盗取、转卖、签发虚假内容的《出生医学证明》等违法违纪行为，依法承担相应行政和法律责任。

4.对工作中知悉的个人信息应予保密。

本承诺书一式三份，一份由承诺人本人留存，一份由承诺人所在机构备案，一份由承诺人所在机构的卫生计生行政管理部门存档。

承诺人：

机构盖章：

日期：

母婴保健法律证件管理机构及人员登记备案表县（市、区）卫健局（盖章）