胆道疾病病人的护理
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经T管造影等。
护理： 妥善固定
保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理
T管引流护理
1.保持通畅，妥善固定
防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出 后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用 胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床 上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。
临床表现
3.肝外胆管结石及急性胆管炎
临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状
Charcot（夏柯）三联症
腹痛、寒战高热、黄疸
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛
发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射
特点：切面呈多层状或中心放射状， 外周层状
含钙较多，X线检查可显影
病因
胆汁淤积、胆道结石、胆道感染
互为因果
(一）胆囊结石、胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病理生理
急性非结石性胆囊炎 胆囊肿大，胆囊壁充血 1.急性单纯性胆囊炎 水肿，部分黏膜坏死， 出现纤维素和脓性渗出 2.急性化脓性胆囊炎 物。
胆囊壁充血，粘 膜水肿，白细胞 浸润。 胆囊与周 围无粘连。可吸 收痊愈。
辅助检查
1.实验室检查： — WBC计数及中性粒细胞 — 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 — 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC
治疗原则
急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或 非手术疗法无 效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流
（一）非手术疗法： 1．禁食、胃肠减压，补液 2．解痉止痛：禁用吗啡 3．控制感染 4．纠正水、电解质和酸碱失衡 5．口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定
（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作， 或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、
呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平
滑肌及Oddi括约肌痉挛所致 （2）寒战高热 弛张热，体温可高达39～40℃，胆道梗阻继
发感染所致
（3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒 （胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波 动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度， 是否并发感染，有无胆囊等因素。
— 遵医嘱预防性应用抗生素
二、胆石病及胆道感染病人的护理
概 述：
常见病，自然人群发病率5.6％
近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 > 胆管结石 胆固醇结石 > 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果
胆石形成原因
1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道
胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶
结石的类型及分布
2．胆色素结石
占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影
结石的类型及分布
3．混合性结石
占所有胆石的比例： 6±%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛
寒战、高热
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛 寒战、高热
黄疸
临床表现
放射至右肩背/胛部疼痛
墨菲(Murphy)征
临床表现
2.慢性胆囊炎
大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石
临床，表现大多不典型
（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻
（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛
（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减 退或消失
体征： —
右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）
检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇 指臵于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病 人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触 痛，病人突然屏住呼吸。
辅助检查 1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.实验室检查 血常规： WBC↑、中性粒细胞↑ 生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑
5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘
石洗剂擦拭局部 6. 心理护理
护理措施
（二）术前准备
1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲 硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。 3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清 洁。
护理措施 （三）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月
1．病情观察
（1）注意有无出血及感染性休克征象 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食
过渡至低脂正常饮食；
（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化
【护理措施】
术 后
护 理 2.T管引流的护理：
护理措施
2. T型引流管的护理： 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、
扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者
4. 腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic
cholecestectomy）
禁忌证：— 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、
胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染
— 既往有腹部手术史及过于肥胖者
治疗原则
5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术
适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成 局限性病灶，同时有肝叶萎缩者
LC手术程序
T管引流示意图
T 型管、Y型管
护理诊断/问题
1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量
5. 焦虑/恐惧
6. 潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、
急性腹膜炎、休克、
DIC等
护理措施
（一）一般护理：
1．病情观察 2．缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高 糖、高纤维素、低脂（为什么） 4．维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢 钠
外科护理学
主讲 赵青
胆道疾病病人的护理
教学目标
知识目标 ◆ 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 ◆ 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆 管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助 检查 ◆ 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎 症的关系
教学目标
能力目标
◆能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 ◆ 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 ◆ 能独立完成“T”形引流管的护理 ◆ 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发 生，与患者及家属进行沟通
胆汁性肝硬化、门脉高压症
肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变
（三)急性梗阻性化脓性胆管炎
• 胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管 壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡 • 继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆 道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦， 形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎
胆道系统包括肝内、肝外 胆管、胆囊、Oddi括约肌。 肝内胆管起于毛细胆管， 肝外胆管包括肝外左右肝 管、肝总管、胆囊管和胆
总管
结石易嵌顿部位
底 胆囊 体 颈
乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；
胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％
Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约 肌 Oddi括约肌作用
排泄→胆囊浓缩
2．静脉胆道造影 造影剂→静脉 经肝→胆
汁排泄→胆管
3． 腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影
4. 经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous
transhepatic cholangiography，PTC ）
适应症：主要用于梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时臵管引流（PTCD） 特点： — 不受肝功影响 — 损伤性检查
临床表现
4.急性梗阻性化脓性胆管炎
肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎 病人常有胆道疾病史或胆道手术史
症状：起病急骤、发展迅猛
— Reynolds 五联征 突发剑突下或右上腹绞痛
—
— — —
寒战、高热、恶心、呕吐
黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷
charcot 三联征
临床表现
• 胆囊结石及急性胆囊 炎 • 慢性胆囊炎 • 胆管结石及急性胆管 炎 • 急性梗阻性化脓性胆 管炎
临床表现
1.胆囊结石、急性胆囊炎 二者常并存，多见于成年女性 单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。 结石嵌顿时出现下列表现： 症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性 加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐 后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、 发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸
并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等
PTC穿刺法
5．内镜逆行胰胆管造影（endoscopic
ERCP）
目的：— 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊
retrograde cholangio-pancreatography，
断胆道、胰腺异常病变
— — 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流
T管引流护理
2.保持T管有效引流
① 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。 ② 引流袋放臵的位臵：病人平卧时，不能高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染 。
可溶性结合胆红素水解
非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）
胆石形成原因
2．胆管异物：
虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石
3．胆道梗阻：
胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成
胆石形成原因
3.急性坏疽性胆囊炎 4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎
5.慢性胆囊炎： 白胆汁
梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致 血压循环障碍，胆囊呈片状坏死
胆囊结石
（二）胆管结石、胆管炎
肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎
治疗原则
（二）手术治疗
1．传统胆囊切除术：
适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）
2．胆囊造口术
适应证：病情危重、一般情况极差、或术中
发现局部解剖关系不清、粘连严重
胆 囊 切 除 术
治疗原则
3．胆总管探查、T管引流术
适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管
ERCP：正常表现
ERCP：总胆管下端结石
内镜下十二 指肠乳头切 开术
经内镜取出的 胆总管结石
并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等 检查前护理：— 碘敏试
— 检查前6h禁食 — 肌注地西泮、东莨菪碱等 检查后护理：— 2h后进食
— 密切观察有无胃肠穿孔、出血、
急性胰腺炎、胆管炎等征象
— 3h内及次日晨测血清淀粉酶
4．代谢异常
胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度↑、 胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）
【结石的类型】
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
结石的类型及分布
1．胆固醇结石 占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊） 特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影
控制和调ห้องสมุดไป่ตู้胆汁和胰
液的排放，防止十二指肠
液反流。
胆道系统的生理功能
胆管的生理功能
输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁
胆囊的生理功能
浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜
24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍
一、
（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上 （二）放射学检查 1．口服胆囊造影 碘普酸→肠吸收→胆汁
护理： 妥善固定
保持引流通畅 保持引流系统无菌 观察/记录胆汁引流量和性状 保护引流管口周围皮肤 拔管的护理
T管引流护理
1.保持通畅，妥善固定
防止打折、扭曲、受压，避免脱落。引流口穿出 后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，每次换药后应用 胶布重新固定；T管不宜太短，尽可能不固定在床 上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵拉而脱落。
临床表现
3.肝外胆管结石及急性胆管炎
临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状
Charcot（夏柯）三联症
腹痛、寒战高热、黄疸
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛
发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或 持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射
特点：切面呈多层状或中心放射状， 外周层状
含钙较多，X线检查可显影
病因
胆汁淤积、胆道结石、胆道感染
互为因果
(一）胆囊结石、胆囊炎
急性结石性胆囊炎
病理生理
急性非结石性胆囊炎 胆囊肿大，胆囊壁充血 1.急性单纯性胆囊炎 水肿，部分黏膜坏死， 出现纤维素和脓性渗出 2.急性化脓性胆囊炎 物。
胆囊壁充血，粘 膜水肿，白细胞 浸润。 胆囊与周 围无粘连。可吸 收痊愈。
辅助检查
1.实验室检查： — WBC计数及中性粒细胞 — 肝肾功能损害、凝血酶原 时间、电解质紊乱 — 血氧分压、pH 等 2.影像学检查：B-US、ERCP、MRCP、PTC
治疗原则
急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或 非手术疗法无 效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流
（一）非手术疗法： 1．禁食、胃肠减压，补液 2．解痉止痛：禁用吗啡 3．控制感染 4．纠正水、电解质和酸碱失衡 5．口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定
（1）腹痛 剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作， 或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射，常伴恶心、
呕吐。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平
滑肌及Oddi括约肌痉挛所致 （2）寒战高热 弛张热，体温可高达39～40℃，胆道梗阻继
发感染所致
（3）黄疸 常有尿色变深，粪色变浅；也可出现皮肤瘙痒 （胆盐沉积刺激引起），胆石梗阻所致黄疸多呈间歇性和波 动性，其轻重程度，发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度， 是否并发感染，有无胆囊等因素。
— 遵医嘱预防性应用抗生素
二、胆石病及胆道感染病人的护理
概 述：
常见病，自然人群发病率5.6％
近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 > 胆管结石 胆固醇结石 > 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生， 互为因果
胆石形成原因
1．胆道感染：胆汁淤滞、细菌或寄生虫入侵胆道
胆道感染 胆汁内大肠杆菌产生β-葡萄糖醛酸酶
结石的类型及分布
2．胆色素结石
占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） 特点：色棕褐或棕黑，大小不一 可为粒状或长条状，质软易碎 松软不成形者称为泥沙样结石 剖面呈层状，可有或无核心 X线检查常不显影
结石的类型及分布
3．混合性结石
占所有胆石的比例： 6±%（其中60%发生在胆囊） 组成：胆红素、胆固醇、钙盐等
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛
寒战、高热
【临床表现】
胆 管 结 石 与 胆 管 炎
1. 胆管结石一般可无症状，但当结石阻 塞胆管并继发感染时，可出现典型的
夏柯三联征 腹痛 寒战、高热
黄疸
临床表现
放射至右肩背/胛部疼痛
墨菲(Murphy)征
临床表现
2.慢性胆囊炎
大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石
临床，表现大多不典型
（1）消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻
（2）右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛
（3）辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减 退或消失
体征： —
右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 — 墨菲(Murphy)征（＋）
检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇 指臵于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病 人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触 痛，病人突然屏住呼吸。
辅助检查 1.B超：胆囊肿大、壁厚、胆囊结石 2.实验室检查 血常规： WBC↑、中性粒细胞↑ 生化检查：血清转氨酶↑、胆红素↑
5.皮肤护理：忌用力搔抓引起损伤，用温水清洗或炉甘
石洗剂擦拭局部 6. 心理护理
护理措施
（二）术前准备
1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理 2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服卡那霉素、甲 硝唑等，术前一日晚清洁灌肠。 3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清 洁。
护理措施 （三）术后护理：除一般护理常规外 卧位：稳定后半卧，及早下床 饮食：按术后常规，低脂饮食1一个月
1．病情观察
（1）注意有无出血及感染性休克征象 （2）密切观察腹部体征及伤口渗出情况： 注意有无胆汁渗漏和腹膜炎征象 （3）肠蠕动恢复后，逐渐由清流质饮食
过渡至低脂正常饮食；
（4）黄疸程度、大便及尿液颜色变化
【护理措施】
术 后
护 理 2.T管引流的护理：
护理措施
2. T型引流管的护理： 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、
扩张，内有结石、肿瘤、蛔虫或并 发急性胆管炎者
4. 腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic
cholecestectomy）
禁忌证：— 胆管结石、胆道感染、胆管狭窄、
胆囊肿瘤、合并妊娠、腹腔内感染
— 既往有腹部手术史及过于肥胖者
治疗原则
5.肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术
适应症：肝内胆管结石反复发作并发感染形成 局限性病灶，同时有肝叶萎缩者
LC手术程序
T管引流示意图
T 型管、Y型管
护理诊断/问题
1. 体液不足 2. 疼痛 3. 体温过高 4. 营养失调：低于机体需要量
5. 焦虑/恐惧
6. 潜在的并发症：出血、感染、胆瘘、
急性腹膜炎、休克、
DIC等
护理措施
（一）一般护理：
1．病情观察 2．缓解疼痛：禁用吗啡（为什么） 3．改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高 糖、高纤维素、低脂（为什么） 4．维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢 钠
外科护理学
主讲 赵青
胆道疾病病人的护理
教学目标
知识目标 ◆ 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 ◆ 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆 管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助 检查 ◆ 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎 症的关系
教学目标
能力目标
◆能配合医生完成各项相关检查，如胆道造影 ◆ 能进行胆道疾病特殊检查前、后护理 ◆ 能独立完成“T”形引流管的护理 ◆ 能指导病人从饮食、运动等当面防治胆石症的发 生，与患者及家属进行沟通
胆汁性肝硬化、门脉高压症
肝内胆管结石：多见于肝左叶， 常合并肝外胆管结石 肝内胆管狭窄或扩张、胆管炎 肝纤维组织增生、肝硬化、萎缩、癌变
（三)急性梗阻性化脓性胆管炎
• 胆管完全梗阻，梗阻以上胆管扩张，胆管 壁黏膜充血、水肿，糜烂形成溃疡 • 继发感染后，胆管腔内充满脓性胆汁，胆 道内压力增高，胆道内细菌毒素进入肝窦， 形成胆源性脓毒症，称为急性重症胆管炎
胆道系统包括肝内、肝外 胆管、胆囊、Oddi括约肌。 肝内胆管起于毛细胆管， 肝外胆管包括肝外左右肝 管、肝总管、胆囊管和胆
总管
结石易嵌顿部位
底 胆囊 体 颈
乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%～85%；
胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15～20％
Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约 肌 Oddi括约肌作用
排泄→胆囊浓缩
2．静脉胆道造影 造影剂→静脉 经肝→胆
汁排泄→胆管
3． 腹部X-ray平片 约15%胆囊结石显影
4. 经皮肝穿刺胆道造影（percutaneous
transhepatic cholangiography，PTC ）
适应症：主要用于梗阻性黄疸 目的：了解肝内、外胆管梗阻部位、程度、 范围，必要时臵管引流（PTCD） 特点： — 不受肝功影响 — 损伤性检查
临床表现
4.急性梗阻性化脓性胆管炎
肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎 病人常有胆道疾病史或胆道手术史
症状：起病急骤、发展迅猛
— Reynolds 五联征 突发剑突下或右上腹绞痛
—
— — —
寒战、高热、恶心、呕吐
黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷
charcot 三联征
临床表现
• 胆囊结石及急性胆囊 炎 • 慢性胆囊炎 • 胆管结石及急性胆管 炎 • 急性梗阻性化脓性胆 管炎
临床表现
1.胆囊结石、急性胆囊炎 二者常并存，多见于成年女性 单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。 结石嵌顿时出现下列表现： 症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性 加重，常放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐 后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、 发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸
并发症：胆漏、出血、急性胆管炎等
PTC穿刺法
5．内镜逆行胰胆管造影（endoscopic
ERCP）
目的：— 了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊
retrograde cholangio-pancreatography，
断胆道、胰腺异常病变
— — 取活体组织、收集十二指肠液、胆 汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开， 或插管至胆管内行胆道取石和引流
T管引流护理
2.保持T管有效引流
① 定时挤压引流管，保持通畅。定期消毒连接管及 更换引流袋。 ② 引流袋放臵的位臵：病人平卧时，不能高于腋中 线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁 反流逆行感染 。
可溶性结合胆红素水解
非水溶性游离胆红素 + 钙 胆红素钙（沉淀形成胆色素结石）
胆石形成原因
2．胆管异物：
虫卵或成虫尸体、手术线结、反流的食物残渣： 作为核心形成结石
3．胆道梗阻：
胆汁淤滞，胆色素在细菌作用下分解为非结合 胆红素。梗阻的远端胆管内压力升高，胆管扩 张，胆流缓慢，有利于结石的形成
胆石形成原因
3.急性坏疽性胆囊炎 4.胆囊穿孔：致胆汁性腹膜炎
5.慢性胆囊炎： 白胆汁
梗阻未解除，胆囊内压力持续升高，胆囊壁张力增高，血管受压导致 血压循环障碍，胆囊呈片状坏死
胆囊结石
（二）胆管结石、胆管炎
肝外胆管结石：多见于胆总管下端 胆管梗阻：多不完全 继发性感染：化脓性，甚至胆道大出血 肝细胞损害：肝细胞坏死、胆源性胰腺炎
治疗原则
（二）手术治疗
1．传统胆囊切除术：
适应证：单纯胆囊结石 胆囊结石伴慢性胆囊炎 非手术治疗无效 伴急性并发症（坏疽、穿孔）
2．胆囊造口术
适应证：病情危重、一般情况极差、或术中
发现局部解剖关系不清、粘连严重
胆 囊 切 除 术
治疗原则
3．胆总管探查、T管引流术
适应证：有梗阻性黄疸史，术中发现胆总管
ERCP：正常表现
ERCP：总胆管下端结石
内镜下十二 指肠乳头切 开术
经内镜取出的 胆总管结石
并发症：急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等 检查前护理：— 碘敏试
— 检查前6h禁食 — 肌注地西泮、东莨菪碱等 检查后护理：— 2h后进食
— 密切观察有无胃肠穿孔、出血、
急性胰腺炎、胆管炎等征象
— 3h内及次日晨测血清淀粉酶
4．代谢异常
胆汁内主要成分：胆固醇、胆盐、卵磷脂 正常状态下三种成分按一定比例组成，呈 微胶粒溶解状态 胆固醇代谢失调 胆汁内胆固醇浓度↑、 胆盐↓，三种成分比例失调，胆固醇呈过饱 和状态，沉淀而析出结晶（致石性胆汁）
【结石的类型】
胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
结石的类型及分布
1．胆固醇结石 占所有胆石的比例：50% （其中80%发生在胆囊） 特点： 色灰黄，表面光滑，质硬， 大小不一， 可呈多面体、球形或椭圆形 切面呈放射状排列纹路 X线检查多不显影
控制和调ห้องสมุดไป่ตู้胆汁和胰
液的排放，防止十二指肠
液反流。
胆道系统的生理功能
胆管的生理功能
输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁
胆囊的生理功能
浓缩、储存和排出胆汁、 分泌:每天分泌黏液20ml，保护润滑胆囊黏膜
24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩5～10倍
一、
（一）B超：首选普查和诊断方法 护理：检查前禁食8小时以上 （二）放射学检查 1．口服胆囊造影 碘普酸→肠吸收→胆汁