肾动脉狭窄影像诊断

解剖知识
• 肾静脉解剖：正常的左肾静脉走行于腹主动脉 （Ao）前方、肠系膜上动脉后方，还收集腰、 肾上腺、性腺的静脉血，回到下腔静脉（IVC）
血管造影
• 肾动脉的分支 为叶间动脉， 行至皮质与髓 质交界处，形 成弓状动脉， 由弓状动脉向 皮质表面发出 小叶间动脉。 肾造影（DSA）： 1：肾动脉内导 管。2、3：各 段动脉 4：小叶 间动脉
肾动脉狭窄影像诊断
肾动脉狭窄
• 病因：动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎 • 发病机制：RAAS、缓激肽系统、缺血性肾病 • 临床症状：肾血管性高血压、缺血性肾病、肾外表现 • 体查：血压高、腹部或腰部可闻及血管杂音 • 诊断：病因诊断、解剖诊断、功能诊断 • 治疗：药物治疗、非药物治疗
流行病学与筛查人群
解剖诊断
第一项仅为初筛检查，后三项为主要诊断手段，尤其肾动脉造影被认为诊断“金标准”
功能诊断
治疗
非药物治疗
药物治疗
解剖知识
• 1.肾血管正常及变异。肾动脉左右各一，由腹主动脉垂直 分出，在肠系膜上动脉下方 1～2 cm、第 1、2 腰椎之间发 出，分别经肾门入左、右肾。左侧肾动脉起始部常高于右 肾动脉。肾动脉供应肾及肾上腺, 可分为前段动脉、后段 动脉
2.副肾动脉（箭头） 供应右肾下极，副肾 动脉可以产生于主肾 动脉的上方或者下方； 另肾的上下极可有自 己的极动脉（不进入 肾门）
解剖知识
• 肾动脉在肾实质内是按节段分 布的。一个段动脉分布一定区 域的肾组织，这部分肾组织称 一个肾段。一般分为 5 个肾段， 即上段、上前段、下前段、下 段和后段。动脉和段的名称相 同，如上段动脉分布的肾组织 即为上段。肾段动脉分支之间 在肾内没有吻合，故一支段动 脉发生血流障碍时，它供应的 肾组织即可发生坏死。因此， 肾段知识对肾血管造影及部分 肾切除手术等有重要的实用意 义。
水肿。 • (7)难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩。 • (8)服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗
剂(ARB)后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。 • 当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需要高度警惕
RAS，进行专业检查，以明确诊断。
病因
动脉粥样硬化 多发生于老年人，西方国家多见
病因诊断
• FMD性RAS诊断标准： • 肾动脉FMD病理上按动脉壁受累的范围分为中膜型、
内膜型和全层型。
• 影像上分为多灶型(串珠样)、单灶型(长度<1 cm)和 管型(长度>1 cm ）病变大多位于肾动脉主干中远段， 可累及一级分支。严重狭窄远端往往可见侧支血管 来自肾动脉主干近端或邻近的腰动脉。单灶型往往 可见远端连接单发的动脉瘤或瘤样扩张。单纯的肾 动脉瘤不属FMD范畴。因此，青少患者(多数<40岁) 发现上述肾动脉受累的影像学改变，排除动脉粥样 硬化、肾动脉痉挛、大动脉炎或者其他血管炎等， 可诊断为肾动脉FMD。
病例分析总结
• 1.肾动脉狭窄是继发性高血压最常见的病因 • 2.其高血压难以控制 • 3.常合并肾损伤 • 4.病因以动脉粥样硬化多见 • 5.常以高血压、肾损害收入心内科、肾内科 • 6.需及时发现病因，送介入科手术 • 7.血管造影是金标准，同时可行治疗
参考文献
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狭窄的诊断和处理中国专家共识[J].中国循环杂志,2017,32(9):835-844. DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.002. • [3]李雪霞.分析肾动脉狭窄性高血压的介入治疗的临床效果[J].保健文 汇,2018,(3):25. DOI:10.3969/j.issn.1671-5217.2018.03.025. • [4]解光辉.肾动脉狭窄性高血压的介入治疗临床研究[J].现代诊断与治 疗,2018,29(5):792-793. DOI:10.3969/j.issn.1001-8174.2018.05.067. • [5]王义钦.肾动脉狭窄的影像学评估现状[J].现代医用影像学,2017,26(4):915917. • [6]祁小龙,王蕾,周方宇.肾动脉狭窄的影像学诊断及其研究进展[J].医学影像学 杂志,2013,23(9):1482-1484. DOI:10.3969/j.issn.1006-9011.2013.09.044. • [7]孙志军,盖鲁粤,刘宏斌, 等.肾动脉狭窄不同影像学方式诊断价值分析[C].//岭 南心血管病杂志编辑部.第14届中国南方国际心血管病学术会议论文 集.2012:199-200. • [8]李石玲,李英,郭智萍, 等.肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择[J].中国中西 医结合肾病杂志,2004,5(7):430-431. DOI:10.3969/j.issn.1009-587X.2004.07.030.
• RAS的患病率在高血压人群约占1％～3％， 而在继发性高血压人群可达20％。
• 在老年人群中，RAS相当常见，年龄>65岁高 血压患者中6.8％合并RAS
• 随着我国人口老龄化的来临，老年高血压人 群成为RAS的高发区。
• 但大量RAS患者被漏诊误诊。因此，如何在 高血压人群中准确地鉴别出RAS患者并予以 适当的治疗十分重要。
纤维肌性发育不良 多发生于青少年，西方国家亦多见
大动脉炎 青年女性多见，在我国较多见
发病机制
1.肾动脉狭窄→肾缺血→肾血流量及肾内压下 降
①球旁细胞分泌肾素增加→血肾素/血管紧张素活性增加→血压升高 ②缓激肽减少→激肽释放酶/激肽系统受抑制→血压升高
2.疾病后期血浆肾素水平降低，高血压机制以 双肾功能受限肾小球滤过率下降，水钠储留为 主 3.部分粥样硬化肾动脉狭窄患者可不出现高血 压，以缺血性肾病为主，表现为肾小球硬化、 肾小管萎缩及肾间质纤维化。压明显增高、难以控制、易引起肾损伤
• 缺血性肾病
肾小管功能减退在前、尔后肾小球功能才受损；后期肾脏体积缩小，两 肾大小常不对称
• 腹部或腰部可闻及血管杂音 • 肾外表现
动脉粥样（脑卒中、冠心病、动脉粥样硬化）大动脉炎（无脉病）
病因诊断
• 动脉粥样硬化性RAS诊断标准：
(1)至少具有1个动脉粥样硬化的危险因素(肥胖、糖 尿病、高脂血症、年龄>40岁、长期吸烟)。 (2)至少具有2项动脉粥样硬化的影像学表现(肾动脉 锥形狭窄或闭塞，偏心性狭窄，不规则斑块，钙化， 主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥 样硬化的表现)。
病因诊断
• 大动脉炎的诊断采用阜外诊断标准： (1)发病年龄<40岁，女性多见。 (2)具有血管受累部位的症状和(或)体征(受累器官供血不足、病变 血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血 管疼痛和炎症指标明显升高)。 (3)双功能超声检查(duplex ultrasonogrphy，DUS)、计算机断层血管 成 像(computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管成像 (magnetic resonance angiography，MRA)或者肾动脉造影发现特征 性的病变影像，这种病变影像综合分型(表1)包括病变部位和病变 性质的组合，即任何一型或多型的病变部位加任何一型或多型的 病变性质组合，排除动脉粥样硬化、FMD、先天性动脉血管畸形、 结缔组织病或其他血管炎等。 • 该标准需要满足以上三项，每项须符合其中至少一条。
流行病学与筛查人群
• (1)持续高血压达Ⅱ级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭 窄、颈动脉狭窄等。
• (2)高血压合并持续的轻度低血钾。 • (3)脐周血管杂音伴有高血压。 • (4)既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制。 • (5)顽固性或恶性高血压。 • (6)重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺