蒽环类药物心脏毒性防治指引解读

蒽环类药物心脏毒性诊疗概要
蒽环类药物 心脏毒性
诊断 检查
预防或 减少
1、不良事件评定标准（ CTCAE4.0 ）(1类） 2、心内膜心肌活检评分（ EMB）
Colomb0 A, et al. Curr Cardiol Rep. 2013 May;15(5):362. doi: 10.1007/s11886-013-0362-6
蒽环类药物心脏毒性发病率高
Meta 分析，18项研究纳入，共49017例肿瘤患者，使 用蒽环类治疗的有22815例，其心脏毒性结果如下表所 示：
米托蒽醌（MIT ） 160 mg/m 2 （用过ADM等药物，< 120 mg/m 2 ）
Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8:1039-1058.
阿霉素累积剂量与心衰发生的关系
心衰发生率 阿霉素累积剂量
Von Hoff DD Swain SM
400 mg/m 2 550 mg/m 2 700 mg/m 2
蒽环类药物心脏毒性的机理
机理复杂，尚未完全阐明：
自由基 → 线粒体损伤 →
ATP、GTP生成↓ 干扰Ca++转运 膜结构改变 酶活性改变 ……
? 蒽环类药物诱导的心脏毒性，其主要的作用机制是 形成含蒽环类药物－三价铁复合物wenku.baidu.com自由基
Expert Opin. Pharmacother. 2007; 8:1039-1058. Pharmacological Reports 2009;61:154–171.
中位随访9年结果
类别 临床心毒性 亚临床心毒性
发病率 6% 18%
95%可信区间 3%-9% 12%-24%
研究结果表明：尽管化疗方案不断改良，心脏毒性发病率依然高， 尤其是亚临床心毒性，其发病率是临床心毒性的3倍，更应得到临 床医生的关注。
Lotrionte M. Am J Cardiol. 2013 112(12):1980-1984.
典型病例
急性淋巴细胞白血病患者使用蒽环治疗 5年后心肌变化（尸检）
左图：心肌纤维化，坏死； 右图：心肌细胞空泡化
蒽环类药物心脏毒性的特征
蒽环类药物心脏毒性分类
急性
给药后几小时或几天内发生， 主要表现：心内传导紊乱和心律失常， 极少数表现：心包炎和急性左心衰。
蒽环类药物 心脏毒性
慢性
化疗1年内发生， 表现：左心室功能障碍，最终导致心衰。
迟发性
化疗后数年发生， 表现：心衰、心肌病及心律失常等。
Drugs 2005; 65: 1005-1024.
蒽环类药物的最大累积剂量
蒽环类药物
阿霉素（ADM）
推荐最大累积剂量
550 mg/m 2 （放射治疗或合并用药，< 350-400 mg/m 2）
表阿霉素（EPI ） 900-1000 mg/m2（用过ADM，< 800 mg/m 2） 吡喃阿霉素（THP ） 950 mg/m 2 柔红霉素（DNR） 550 mg/m 2 去甲氧柔红霉素（IDA） 290 mg/m 2 阿克拉霉素（ACM ） 2000 mg（ 用过ADM < 800 mg ）
? 早期监测和提前预防蒽环心脏毒性显得尤为重要。
多种化疗药物具有心毒性
传统药物：
? 蒽环类药物
? 紫杉醇 ? 环膦酰胺 ? 5-Fu等
靶向药物： ? 曲妥珠单抗 ? VEGF抑制剂 ? BCR-ABL 抑制剂等
? 柔红霉素（DNR） ? 去甲氧柔红霉素（IDA） ? 盐酸阿霉素（ADM) ? 表阿霉素（EPI） ? 阿克拉霉素（ACM） ? 米托蒽醌（MIT） ? 吡喃阿霉素（THP） ? 脂质体阿霉素 ? 脂质体柔红霉素 ? 脂质体去甲氧柔红霉素
中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 (CSCO) 中华医学会血液学分会
蒽环类药物心脏毒性防治指南解读
目录
? 前言 ? 蒽环类药物心脏毒性简介
（特征、机理、诊断、检测） ? 蒽环类药物心脏毒性的预防和处理 ? 小结
前言
? 蒽环类药物治疗血液淋巴系统肿瘤和实体肿瘤疗效 确切。
? 蒽环类药物存在心脏毒性——心脏毒性呈进展性与 不可逆性，且 第1次使用就可能对心脏造成损伤。
心脏毒性的高危因素
? 有高血压病史者； ? 原有心血管疾病者； ? 既往接受过蒽环类药物治疗； ? 既往或目前正进行纵隔放疗； ? 年轻或年龄大于65岁患者； ? 非洲或美洲后裔； ? 女性； ? 21-三体综合征患者； ? 合用其他有心脏毒性的抗肿瘤药物。
Bovelli, D.; Plataniotis, G.; Roila, F. Ann Oncol; 2010
2.2
450 mg/m 2 900 mg/m 2 935 mg/m 2 225 mg/m 2 200 mg/m 2
Semin Oncol. 2001; 28 (4 Suppl12):2-7.
蒽环类药物心脏毒性特征
1）蒽环类药物的慢性及迟发性心脏毒性与其累积剂量 呈正相关。
2）蒽环类药物没有绝对的安全剂量，低剂量蒽环类药 物也可能引起心脏毒性。
蒽环类药物心脏毒性的机理
? 心脏是人体最大的耗能器官，线粒体是能量的主要来源，心 脏的线粒体非常丰富，是产生活性氧簇（ROS）的根源。
? 心脏比其他组织缺乏清除自由基的酶（超氧化物岐化酶、过 氧化氢酶、谷胱甘肽过氧化物酶），其抗氧化作用较弱。
? 心脏更易受蒽环类药物的损伤。
Pharmacological Reports 2009;61:154–171.
3% 7% 18 %
5% 26 % 48 %
Ann Intern Med. 1979; 91:710-717. Cancer. 2003; 97:2869-2879.
蒽环类药物剂量换算表
蒽环类药物 转换系数 5% 发生心脏毒性的蒽环累积剂量
阿霉素
1
表阿霉素
0.5
柔红霉素
0.5
去甲氧柔红霉素
2
米托蒽醌
——原因：可能是个体差异，患者体内代谢蒽环类药物相关基 因的差异性导致其对蒽环的易感性不同。
3）蒽环类药物对心脏的器质性损害从第1次应用时就有 可能出现。
Crit.Rev.Oncol/Hematol 2005;54:171-196 J Am Soc Echocardiogr 2007; 20:1351-1358. Circulation 1997; 96:2641-2648.