《脾胃论》泄泻辨治探究[1]

中，历代医家多有论述，辨证论治不是一成不变的，而 是随着证情变化而变化的。所以辨证论治不是一劳永 逸的，经过第一次辨证论治后，证情如有变化或病情未 有缓解，则须第二次仔细的进行辨证论治。特别是慢性 病，更要不断的进行进一步的辨证论治，以便步步深 入，进而根治。
（收稿２０ｌｌ一０３—２０；修回２０１１—０５—１８）
３
典型病例
２００９年１０月１１日，李某，男，４５
用
药
２．２．１
组方选药的原则：李东垣
岁，诉平素胃肠虚弱，每吃“芋头”及凉性食物就会腹泻， ２天前无诱因再次腹泻，２～３次／ｄ，质如稀水，就诊县医 院，予思密达口服，以及“抗生素”静脉滴注治疗，无效， 转诊我处，细询症状除腹泻、肠鸣外，时有反酸，余无他 症，知饥纳可，口无干、苦，无表症征象，然舌质暗，苔黄 腻，脉细滑，此脾虚湿热，思之再三，仿升阳除湿汤处方： 升麻９９，柴胡、防风、炙甘草各６９，羌活３９，白扁豆１２９， 薏苡仁、茯苓各１５９，黄连３９，另加生姜３片，大枣３枚， 水煎服２剂，告诉患者当日服用一剂半。第３日反馈于 余，初剂腹泻、反酸即止，二剂则诸症悉平。
１２４６
陕西中医２０１１年第３２卷第９期
・医经研读・
《脾胃论》泄泻辨治探究
骆云丰 摘
要
陈锦团△
福建中医药大学附属第二人民医院脾胃科（福州３５０００３）
《脾胃论》是李东垣的代表著作，其中“风药升阳”理论为其核心理论之一，而“升阳除湿” 法，在其治疗泄泻病中体现的淋漓尽致，笔者通过学习原著并验之临床，确有效验。本文 详述《脾胃论》治疗泄泻病的理论、方剂、用药特点，并附临床案例予以验证。
２．２．２治泄选药：上述四方中，除胃风汤外，余升 阳汤、升阳除湿汤、益胃汤，均遵东垣升阳理论，三方均 含有柴胡、升麻、益智仁、陈皮、甘草５药，另外，苍术、 黄芪、当归、半夏均有２个方剂含有。细考《脾胃论》东 垣自注认为：升麻引胃气上腾而复其本位，便是行春升 之令；柴胡引清气，行少阳之气上升；陈皮导气，又能 益元气；炙甘草泻火热，缓急痛；当归和血脉；黄芪补中 气除湿热烦热，苍术除湿热，益智仁暖脾温肾止泄，半 夏和胃化浊。另各随病机选药组方，如益胃汤加黄芩清 虚热，升阳汤加红花以通络，升阳除湿汤加猪苓、泽泻 利尿除湿，神曲化浊运脾醒胃。
２．２
１２５１
胁胀痛已除，且痛泻日行一次，精神大有好转，纳食觉 香。药已中的，效不更方，继以上方再服５剂，症状基本消 失。 按：肝为乙木，为阴中之阳之脏，时主春令，具有 生发条达之性，肝之疏泄即可助中焦之运化，也能调腑 之传导，故泄泻与肝气疏泄不及，或克侮太过也不无联 系，临证务虚识此。若肝气不足，疏泄不及，非但脾土失 其疏调之助，肠腑乏其束要调运而继发泄泻者，也不少 见。此证大多与中气亏虚，脾失健运同存，方予补中益 气汤去升麻、柴胡，加桂枝、乌梅、麦芽、防风、木瓜，变 补中益气之方为温柔肝体之剂，黄芪、茯苓、自术、甘草 培土荣木，防风、白芍、麦芽生发疏柔肝气，使疏调与束 要同步，由此所致之顽症迎刃而解。 结论 郁证临床见于多种中医２０余种过程当
（收稿２０１１－０３—１８，修回２０１１－０５—０７）
在《脾胃论・君臣佐使法》详述了对组方的原则，为后世 研究东垣方药提供了圭臬。如对于君臣佐使的确定上， 遵从《内经》理论，认为“主病者为君，佐君者为臣，应臣 者为使”。而对于君药的选择上，东垣秉承一贯的学术思 想，以“气味”为选择之关键，如其云：“一物之内，气味 兼有，一药之中，理性具焉，主对治疗，由是而出”、“凡药 之所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气”。对于药量 的选择，东垣则赞同“力大者为君”这一观点，认为“君 药，分两最多，臣药次之，使药又次之，不可令臣过于君， 君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”。
１
升阳风药”。遂以羌活、独活、柴胡、升麻、防风、甘草处 方而获愈。 ２方药探微２．１
方荆
对于腹泻的治疗，《脾
胃论》从腹泻轻重、病机简繁等角度，列举４个方剂：大 便微溏的益胃汤、有时泄泻的升阳汤、泄泻注下的胃风 汤、泄泻无度的升阳除湿汤。
２．１．１
理论基础
１．１
经典奠定升阳理论《脾胃
论》首先考证了《黄帝内经》中有关脾胃的论述，其中 《素问・经脉别论》云：食气入胃，散精于肝……淫精于 脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛 脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四脏……饮入于胃， 游溢精气，上输于脾。脾气散精，，上归于肺，通调水道， 下输膀胱。水精四布，五经并行。该段经文把中医脾胃 气机升降阐述的十分详尽。继之东垣先生结合四时气 候变化，春夏秋冬气机升降变化，提出了“脏气法时升 降浮沉补泻”的理论，由此正式明确了“升脾气以及风 药升阳”的理论，如其在《脾胃论・脾胃盛衰论》中言： “大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏 之气不生”。“大法云，汗之则愈，下之则死。若用辛甘 之药滋胃，当升当浮，使生长之气旺。言其汗者，非正 发汗也，为助阳也”。 １．２对传统治泻的反思癸卯年六七月间，阴雨 连天，东垣自患腹泻，出现“体重、肢节疼痛，腹泻、尿 少”等症状，传统治疗方法多为“用淡味渗泄之剂利小 便实大便”，并有经典理论依据，如《内经・标本论》“大 小便不利，无问标本，先利大小便”、“在下者，引而竭 之”、“诸泄利，小便不利，先分别之”。而这些理论与东 垣自己所倡导的“辛甘滋胃升阳”南辕北辙，不免对经 典的传统治疗方法产生疑问，对待该疑问，东垣大胆否 认经典，提出自己的见解“今客邪寒湿之淫，从外而入 里，以暴加之，若从以上法度，用淡渗之剂以除之，病 虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳气矣，是 阳气愈削，而精神愈短矣，是阴重强而阳重衰矣，反助 其邪之谓也。”仍遵从自己的升阳思想，于是提出“必用
２．１．３
胃风汤：治大人小儿，风冷乘虚，人客肠
胃，水谷不化，泄泻注下，腹胁虚满，肠鸣亏痛及肠胃湿 毒，下如豆汁，或下瘀血；日夜无度，并宜服之。方用人 参、白茯苓、芎蔻桂、当归、白芍药白术。 （下转第１２５１页）
万方数据
陕西中医２０１１年第３２卷第９期 嗽，鼻塞流涕，医谓感冒，给予肌注板蓝根２支，即感纳 差，恶心，吐酸，呃逆。以往几次感冒肌注板蓝根，症状 与本次基本一样，只是程度不同。至此恍然大悟，遂另 书方抗敏汤加减。处方：柴胡、防风、陈皮、半夏各ｌＯｇ， 苦参、丹参各１５９，紫草、山楂、麦芽、神曲各１２９。２荆 水煎服。服１剂后症状基本消失，２剂尽，康复如初。 按：依据初诊时的证候，诊为肝木横逆，克脾犯胃， 给予柴胡疏肝散合左金丸以为立法方药切合病机，可 收预期疗效。不料服药２剂诸症未减，方感辨证有误。 待改投抗敏汤加味后，一剂知，再剂病瘥。 例４杨某，女，３９岁，２００６年９月２５日初诊。患 者脘胁胀痛不适百日余，腹痛且泻一月余。Ｂ超、肝功 能化验均正常。从其前诊病历来看，服疏肝理气、健脾 和胃中药３０余剂，症状稍减而后复如故，故转诊。见其 寡悦不欢，表情淡漠，纳少暖气，善太息，腹痛且泻日３ ＂－－＇４次，稀便溏薄，多沫，矢气则舒，舌淡苔薄自，脉弦 细。结合病史，方悟出肝气郁结日久，困而不伸，疏泄不 及，非但脾土失其条达助运，肠腑也乏束要调运，遂拟 痛泻要方合补中益气汤加减。处方：黄芪、茯苓、木瓜、 白术、白芍、乌梅各１５９，防风、麦芽、神曲、陈皮、甘草、 延胡索各ｌＯｇ，５剂，水煎服。一周后，患者欣然来告，脘 （上接第１２４６页） 是方以四君治气，四物治血，调补血气，另加粟米 养胃阴，加肉桂温脾肾阳。腹胁虚满，肠鸣亏痛，是属血 分，亦为辨证之要点。 ２．１．４升阳除湿汤：治脾胃虚弱，不思饮食，肠鸣 腹痛，泄泻无度，小便黄，四肢困弱。用甘草、大麦蘖面、 陈皮、猪苓、泽泻、益智仁、半夏、防风、神曲、升麻、柴 胡、羌活、苍术。 该方在升阳止泄的基础上加猪苓、泽泻利尿止 泄，苍术、陈皮、半夏化湿止泄，神曲化浊运脾，益智暖 脾止泄，则组方更加完善。与参苓白术散异曲同工、各 有千秋。
Hale Waihona Puke Baidu
万方数据
△福建中医药大学中西医结合学院（福州３５０００８）
益胃汤：方用黄芪、甘草、半夏、黄芩、柴
胡、人参、益智仁、白术、当归梢、陈皮、升麻、苍术。治头 闷，劳动则微痛，不喜饮食，四肢怠惰，躁热短气，口不 知味，肠鸣，大便微溏黄色，身体昏闷，口干不喜食冷。 “头身昏闷，燥热短气，口干”，咋一看好似内热壅 盛，但“大便溏软，口虽干而不喜冷饮，头闷劳动后加 剧”，提示该证非实证乃虚证，故而治疗仍以补中益气 汤为底方，加黄芩清虚热，选益智仁止泄；依据苍术、半 夏考虑可能存在湿热，其舌苔当为黄腻。 ２．１．２升阳汤：治大便一日三四次，溏而不多，有 时泄泻，腹中鸣，小便黄。方选柴胡、益智仁、当归身、 橘皮、升麻、甘草、黄芪、红花。 遵《内经》“谷气上升，春夏之令行”，脾升胃降功能 正常，机体则处于一种泰和状态。然脾升不及则下注， 故而大便次数增多；次数虽多，但每次便量却少，足以 提示病在气机，故东垣选黄芪补气，加柴、升引中气上 行，加益智仁暖肾温脾止泄，陈皮导滞气、益元气（《脾 胃论・饮食劳倦所伤始为热中论》）。对于方中用当归、 红花似难理解，结合东垣自己的观点“里急者，腹中不 宽快也是也，或虚坐而大便不得者，皆血虚也，血虚则 里急，加当归身”（《脾胃论・脾胃盛衰论》），推测该证 中当有腹部的不适，或有里急感，这和文中所说的“大 便次数多，质地溏软，量少，时泄泻、肠鸣”并不矛盾，符 合临床实际。
主题词《脾胃论》泄泻／中医药疗法 【中图分类号】Ｒ２２９【文献标识码】Ａ【文章编号】１０００—７３６９（２０１１）０９－１２４６—０２ 《脾胃论》是金元四大医家李东垣的代表著作，是 东垣学说中理论最集中的部分，强调了“人以胃气为 本”的理论，开创了中医对脾胃的认识，历经七百余载 而不衰，成为后世脾胃学家必读之经典。笔者浅涉《脾 胃论》，仅将对泄泻认识体会，列于兹以咨明者。