大咯血的处理原则

1. 一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除

病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重岀血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳岀滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，

可用小剂量镇静剂，如地西泮 2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg 口服，3次/d ;或依普拉酮40mg 口服，3次/d。必要时可给予可待因15〜30mg 口服，3次/d。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

2. 止血治疗

(1)药物止血：

①垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：

垂体后叶素5〜10U+258葡萄糖液20〜40ml，缓慢静注(10〜15min注毕)；或垂体后叶素10〜20U+5%! 萄糖液250〜500m1,静滴。必要时6〜8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、

动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常

用的有：

A. 酚妥拉明：为a受体阻滞剂，一般用量为10〜20mg+5彌萄糖液250〜500ml，静滴，1次/d，连用5〜7天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体

位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

B. 普鲁卡因：常用剂量为50mg+25%|萄糖液20〜40m1,静脉注射，4〜6h;或300〜500mg+5＜葡萄糖

液500ml，静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。

③阿托品、山萇菪碱：阿托品1mg或山萇菪碱10mg肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血

效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。

④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：

A. 氨基己酸（6-氨基己酸，EACA及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA :通过抑制纤维蛋白的溶解，起到

止血作用。具体用法：氨基己酸（EACA 6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2次/d ;或氨甲苯酸（PAMBA

0.1〜0.2g+25%葡萄糖液20〜40ml中，缓慢静注，2次/d，或氨甲苯酸（PAMBA0.2g+5%葡萄糖液250ml中，静滴，1〜2次/d。

B. 酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：

酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1,静注，1〜2次/d ;或酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。

C. 巴曲酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1个克氏单位（KU的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持2〜3天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。

本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量 1.0〜2.0KU，儿童0.3〜1.0KU，注意用药过量

会使其功效下降。

此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K对抗肝素的鱼精

蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物

一般只作为大咯血的辅助治疗药物。

（2）支气管镜在大咯血治疗中的应用：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确岀血部位；二是清除气道内的陈血；叁是配合血管收缩剂、凝血酶、气

囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先米用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到岀血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：

①支气管灌洗：采用4C冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，

连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜。国外曾报道了1组23例大咯血病人，采用此

方法治疗后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2例患者在灌洗后几天再度岀血，但第2次采用同样方

法灌洗后出血停止。笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人，收效甚佳。推测冰盐水灌洗使得局部血管收

缩，血流减慢，从而促进了凝血。

②局部用药：通过纤维支气管镜将(1 : 20000)肾上腺素溶液1〜2ml，或(40U/ml)凝血酶溶液5〜10ml滴注到出血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用，止血效果肯定。另外还有人报道，在40U/ml的凝血酶溶液5〜10m1中，加入2%的纤维蛋白原溶液5〜10ml，混匀后滴注在出血部位，其止血效果更好。

③气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送至岀血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使岀血部位的支气管填塞，达到止血的目的。同时还可防止因岀血过多导致的血液

溢入健肺，从而有效地保护了健侧肺的气体交换功能。一般气囊留置24〜48h以后，放松气囊，观察几小

时后未见进一步岀血即可拔管。1组14例经气囊填塞技术治疗的大咯血患者，其中10例岀血得到控制。

经6周到9个月的随访，无再岀血发生。另外，气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持。操作过程中，应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长，而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎的发生。

(3) 选择性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供，两套循环系统间常存在潜在

交通管道，并具有时相调节或相互补偿的功能。当支气管动脉栓塞后，一般不会引起支气管与肺组织的坏死，这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。近20年来，动脉栓塞术已被广泛应用于大咯

血病人的治疗。尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和

大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。但当患者X线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择

性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查，常能帮助明确大咯血的原因及岀血部位，从