阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路王昊
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本病在诊断时，根据典型的银屑病皮肤改变、指甲 改变及血清阴性外周关节炎等往往不难判断， 但对有 外周关节炎和（或）有脊柱、中轴病变而未表现典型皮 损或指甲改变者则常常易误诊， 尤其是与类风湿关节 炎和强直性脊柱炎等不易区分。阎师在临床诊治中，善
于抓住患者的点滴临床表现， 甚至是蛛丝马迹亦不放 过。总结诊治思路如下：首先，重视询问患者的家族史， 因银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集现象， 有统 计 表 明 ，40% 以 上 的 银 屑 病 或 银 屑 病 关 节 炎 患 者 的 一 级家属中有皮肤或关节疾病家族史。其次，遇到患者出 现外周关节炎而类风湿因子阴性时， 或远端指间关节 炎而又不符合骨关节炎时， 或外周关节炎又累及脊柱 病变同时存在时，应警惕本病的可能，需进一步检查及 诊断。再次，对于关节炎患者不可忽视其皮肤病变和指 甲病变，阎师在诊脉时常常同时观察指甲，看其是否有 顶针样的典型改变， 而且银屑病患者的皮肤改变往往 是在头皮、臀部、肚脐等隐蔽部位，患者常不主动说出， 若被敏锐觉察，而快速准确捕捉到典型皮疹改变，给予 及时治疗，就能获得较好疗效。
中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
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治皮疹首抓风邪，其白屑乃为风燥，白屑下红 缕缕，为血中瘀热，热又生内风，加重风燥而起屑”。
鉴于银屑病患者同时有关节炎和皮肤损害， 治法 总结如下： 其外周关节炎者可按尪痹诊治， 以补肾壮 骨、祛风散寒、除湿通络等为法；其中轴脊柱病变者可 按大偻诊治，以补肾强督、健脾和胃、调肝养肝、调和营 卫、活血通络等为法；其皮疹者，一则“肺主皮毛”，“肺 主宣布”，故清其肺热、养其阴血、宣其肺气，二则“治风 先治血，血行风自灭”，故养其血、祛其风、润其燥。在痹 证治疗基础方上常辨证加减，以连翘、金银花、紫花地 丁起清热解毒、凉血消肿之作用，以霜桑叶之甘寒凉而 润肺燥止痒， 尤其是以桑叶配伍清湿热之土茯苓而专 治白屑红点之银屑病皮疹有奇功， 以当归甘温质润而 补血活血行瘀，再配以牡丹皮、赤芍起血行风疹自灭之 功，白芷祛风消肿止痒专擅治皮肤瘙痒、疮疡初起红肿 热痛之时，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒而治湿热疮毒、 湿疹、疥癣等症。 配合循经辨证之法，酌情选用“引经 药”，以达“引药直达病所”之作用，故而疗效显著。
3 典型医案 患者白某，男性，40 岁。初诊：2009 年 12 月 28 日。
【关键词】 阎小萍 银屑病性关节炎 尪痹 痹证
银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节 病，具有银屑病皮疹及关节和周围组织炎症，本病可发 生在任何年龄段，并且无性别差异，与 HLA-B27 有一 定相关性。 部分患者可同时存在骶髂关节炎和（或）脊 柱炎，故属于血清阴性脊柱关节病范畴。因该病可同时 出现外周关节炎和中轴关节受累，以及皮疹损害等，易 误诊，给早期诊断和治疗带来一定困难。阎小萍教授在 风湿病的中西医诊治方面积累了丰富经验， 笔者在跟 师学习中不断摸索、 体会及总结其银屑病性关节炎的 中西医诊治思路，现初步总结如下。
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中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
·专家经验·
阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路
王昊 （中日友好医院，北京 100029） 中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2013）02-0248-02
1 现代医学的认识和诊治要点 银屑病关节炎的发病机制尚未明确， 由于患者会
同时出现皮肤和关节病变， 可能是相同的机制发挥作 用，为发病机制的研究增加了难度，目前认为其发病可 能与遗传、免疫和环境等相关。银屑病关节炎的基本病 变为滑膜炎，与类风湿关节炎颇为相似，不容易区分， 受累关节滑膜同样可见绒毛增生及淋巴细胞浸润，故 临床表现类似。银屑病关节炎发病多为隐匿性发病，现 临床分有 5 种类型，如非对称性少关节炎型、远端指间 关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱 受累型。 经典的银屑病关节炎是以远端指间关节受累 为特征。除了关节受累以外，银屑病关节炎的另一主要 临床表现是皮肤病变，银屑病的皮肤改变具有典型性， 是与其他关节炎相鉴别的重要方面， 本病多在关节炎 出现数年前即先出现了银屑病皮损，轻者为鳞屑型，重 者为广泛的剥脱型， 并且关节炎的严重程度与皮肤病 变是呈正比的， 存在较广泛的皮疹时往往关节炎较严 重。 银屑病关节炎的另一主要特征是指甲的改变，80% 的患者会出现指甲改变，典型改变有顶针样凹陷，甲脱 离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色等。
2 中医对本病的认识和诊治要点 在中医学中， 据本病的关节炎表现属于 “尪痹”、
“大偻”、“历节病” 等范畴， 据其皮肤损害表现则属于 “蛇虱”。 本病发病多由素体阴阳失调， 又加之复感于 邪，内外二因作用所致。 正如《杂病源流犀烛·诸痹源 流》曰“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不 能随时祛散，故久而为痹”。 《素问·至真要大论》中曰 “夫百病之生也， 皆生于风寒暑湿燥火， 以之化之变 也”。银屑病的发生亦不外内、外二因为主。外因主要为 风、寒、湿三气杂至，闭阻经络肢节，内因主要为素体阳 虚，卫所不固，导致外邪乘虚而入，发为痹证。而银屑病 皮疹的特点为丘疹、斑块，圆形或不规则形，上覆盖有 银白色鳞屑，刮除鳞屑后见发亮薄膜，再刮薄膜则见点 状出血， 阎师据其特点总结银屑病与肺经关系最为密 切，因肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪， 护卫肌表，而且肺通过口、鼻、咽喉与外界直接相通，即 “ 天 通 于 肺 ” （《 素 问·阴 阳 应 象 大 论 》）， 故 而 风 、 寒 、 湿 、 燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍 不利、气机不畅而发病。关于局部皮肤损害发生常以风 邪与瘀血为主导，因风为六淫之首，故其他诸邪如寒、 热、湿、燥等邪易依附于风邪而侵犯人体。 故而阎师诊
于抓住患者的点滴临床表现， 甚至是蛛丝马迹亦不放 过。总结诊治思路如下：首先，重视询问患者的家族史， 因银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集现象， 有统 计 表 明 ，40% 以 上 的 银 屑 病 或 银 屑 病 关 节 炎 患 者 的 一 级家属中有皮肤或关节疾病家族史。其次，遇到患者出 现外周关节炎而类风湿因子阴性时， 或远端指间关节 炎而又不符合骨关节炎时， 或外周关节炎又累及脊柱 病变同时存在时，应警惕本病的可能，需进一步检查及 诊断。再次，对于关节炎患者不可忽视其皮肤病变和指 甲病变，阎师在诊脉时常常同时观察指甲，看其是否有 顶针样的典型改变， 而且银屑病患者的皮肤改变往往 是在头皮、臀部、肚脐等隐蔽部位，患者常不主动说出， 若被敏锐觉察，而快速准确捕捉到典型皮疹改变，给予 及时治疗，就能获得较好疗效。
中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
·２４９·
治皮疹首抓风邪，其白屑乃为风燥，白屑下红 缕缕，为血中瘀热，热又生内风，加重风燥而起屑”。
鉴于银屑病患者同时有关节炎和皮肤损害， 治法 总结如下： 其外周关节炎者可按尪痹诊治， 以补肾壮 骨、祛风散寒、除湿通络等为法；其中轴脊柱病变者可 按大偻诊治，以补肾强督、健脾和胃、调肝养肝、调和营 卫、活血通络等为法；其皮疹者，一则“肺主皮毛”，“肺 主宣布”，故清其肺热、养其阴血、宣其肺气，二则“治风 先治血，血行风自灭”，故养其血、祛其风、润其燥。在痹 证治疗基础方上常辨证加减，以连翘、金银花、紫花地 丁起清热解毒、凉血消肿之作用，以霜桑叶之甘寒凉而 润肺燥止痒， 尤其是以桑叶配伍清湿热之土茯苓而专 治白屑红点之银屑病皮疹有奇功， 以当归甘温质润而 补血活血行瘀，再配以牡丹皮、赤芍起血行风疹自灭之 功，白芷祛风消肿止痒专擅治皮肤瘙痒、疮疡初起红肿 热痛之时，白鲜皮清热燥湿、祛风解毒而治湿热疮毒、 湿疹、疥癣等症。 配合循经辨证之法，酌情选用“引经 药”，以达“引药直达病所”之作用，故而疗效显著。
3 典型医案 患者白某，男性，40 岁。初诊：2009 年 12 月 28 日。
【关键词】 阎小萍 银屑病性关节炎 尪痹 痹证
银屑病性关节炎是一种与银屑病相关的炎性关节 病，具有银屑病皮疹及关节和周围组织炎症，本病可发 生在任何年龄段，并且无性别差异，与 HLA-B27 有一 定相关性。 部分患者可同时存在骶髂关节炎和（或）脊 柱炎，故属于血清阴性脊柱关节病范畴。因该病可同时 出现外周关节炎和中轴关节受累，以及皮疹损害等，易 误诊，给早期诊断和治疗带来一定困难。阎小萍教授在 风湿病的中西医诊治方面积累了丰富经验， 笔者在跟 师学习中不断摸索、 体会及总结其银屑病性关节炎的 中西医诊治思路，现初步总结如下。
·248·
中国中医急症 2013 年 2 月第 22 卷第 2 期 JETCM. Feb. 2013，Vol. 22，No.2
·专家经验·
阎小萍教授银屑病关节炎中西医诊治思路
王昊 （中日友好医院，北京 100029） 中图分类号：R249.8 文献标志码：A 文章编号：1004-745X（2013）02-0248-02
1 现代医学的认识和诊治要点 银屑病关节炎的发病机制尚未明确， 由于患者会
同时出现皮肤和关节病变， 可能是相同的机制发挥作 用，为发病机制的研究增加了难度，目前认为其发病可 能与遗传、免疫和环境等相关。银屑病关节炎的基本病 变为滑膜炎，与类风湿关节炎颇为相似，不容易区分， 受累关节滑膜同样可见绒毛增生及淋巴细胞浸润，故 临床表现类似。银屑病关节炎发病多为隐匿性发病，现 临床分有 5 种类型，如非对称性少关节炎型、远端指间 关节炎型、残毁性关节炎型、对称性多关节炎型、脊柱 受累型。 经典的银屑病关节炎是以远端指间关节受累 为特征。除了关节受累以外，银屑病关节炎的另一主要 临床表现是皮肤病变，银屑病的皮肤改变具有典型性， 是与其他关节炎相鉴别的重要方面， 本病多在关节炎 出现数年前即先出现了银屑病皮损，轻者为鳞屑型，重 者为广泛的剥脱型， 并且关节炎的严重程度与皮肤病 变是呈正比的， 存在较广泛的皮疹时往往关节炎较严 重。 银屑病关节炎的另一主要特征是指甲的改变，80% 的患者会出现指甲改变，典型改变有顶针样凹陷，甲脱 离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色等。
2 中医对本病的认识和诊治要点 在中医学中， 据本病的关节炎表现属于 “尪痹”、
“大偻”、“历节病” 等范畴， 据其皮肤损害表现则属于 “蛇虱”。 本病发病多由素体阴阳失调， 又加之复感于 邪，内外二因作用所致。 正如《杂病源流犀烛·诸痹源 流》曰“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不 能随时祛散，故久而为痹”。 《素问·至真要大论》中曰 “夫百病之生也， 皆生于风寒暑湿燥火， 以之化之变 也”。银屑病的发生亦不外内、外二因为主。外因主要为 风、寒、湿三气杂至，闭阻经络肢节，内因主要为素体阳 虚，卫所不固，导致外邪乘虚而入，发为痹证。而银屑病 皮疹的特点为丘疹、斑块，圆形或不规则形，上覆盖有 银白色鳞屑，刮除鳞屑后见发亮薄膜，再刮薄膜则见点 状出血， 阎师据其特点总结银屑病与肺经关系最为密 切，因肺主一身之表，外合皮毛，宣发卫气，抵御外邪， 护卫肌表，而且肺通过口、鼻、咽喉与外界直接相通，即 “ 天 通 于 肺 ” （《 素 问·阴 阳 应 象 大 论 》）， 故 而 风 、 寒 、 湿 、 燥、热等外邪侵袭人体，常首先犯肺，使肺卫失宣、肺窍 不利、气机不畅而发病。关于局部皮肤损害发生常以风 邪与瘀血为主导，因风为六淫之首，故其他诸邪如寒、 热、湿、燥等邪易依附于风邪而侵犯人体。 故而阎师诊