手术讲解模板：左外叶肝切除术

手术资料：左外叶肝切除术
适应证：
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适应证：
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适应证：
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适应证：
4.肝外伤 肝脏严重损伤，不能修复者，或破裂的肝脏血运障碍者，适宜于 肝切除（图12.18.1-10）。 5.局限性炎症性病灶，侵犯肝脏范围较广泛，且损伤肝组织严重，经一般 治疗无效的，如慢性细菌性肝脓肿、肝结核、慢性阿米
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概述：
同时切除临近2个或2个以上肝段，为联合肝段切除；同时切除非相邻的2 个 或多个肝段为跳跃肝段切除；只切除一个肝段的一部分，为亚肝段或次全 肝段切除。这样对限于某一段内的早期病变行肝段切除，既可切除病灶， 又可保留更多正常 的肝组织，有利病儿恢复。
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概述： 一定的静脉引流，因而提出了肝脏分叶、 分段的新概念。
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概述：
从肝脏腐蚀标本可以看到肝叶、段之间存有明显的裂隙。肝脏有3个主要 的裂隙，即正中裂、左叶间裂和右叶间裂；又有2个段间裂和1个背裂。这 些裂将肝脏分为左右半肝，五叶六段（图12.18.1-0-3）。 正中裂：为一斜形的主裂。自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静
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注意事项： 1.术中注意保护肝左静脉不得损伤，术毕 要把残肝冠状韧带及三角韧带与膈肌缝合 固定，以免残肝叶扭曲，影响血液回流。
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术后处理： 左外叶肝切除术术后做如下处理：
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术后处理：
1.肝叶切除后，肝功能不同程度受损，其 程度与切肝的大小、术中失血、阻断肝门 的时间长短而异，因此，术后应密切监测 肝功能受损情况，及时补充足够的葡萄糖、 维生素C，维生素K及维生素B族，如有贫 血，应输血。
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手术禁忌：
4.因一侧胆管的长时间的梗阻、肝纤维化， 萎缩，致一叶或一侧（半肝）肝组织已达 “自行切除”状态的病人，若不合并结石 或感染，已不需行肝部分切除。
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术前准备： 1.术前应全面检查心、肺、肾、肝等功能， 了解病儿全身应激能力和肝脏储备能力。
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并发症： 5.胆瘘
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并发症：
由肝断面小胆管渗漏，胆管结扎线脱落或 术中未发现的胆管损伤所致。引流不畅可 致腹膜炎。引流好者，形成瘘管，一般可 自愈。
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术后护理：
术后应用广谱抗生素，给予适量白蛋白、 血浆，以免发生低蛋白血症。扩大右半肝 切除术后，常有短时性黄疸，可应用少量 考的松激素，以减轻黄疸。
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概述： 右段间裂：此裂位于右后叶内，近于横位， 自右切迹横过右后叶达肝右缘中点，将右 后叶分为上、下两段。
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概述： 背裂：位于肝脏后上缘的中部，尾状叶前 方，是肝静脉流入下腔静脉处，将尾状叶 与其他肝叶隔开。
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概述：
以上诸裂将肝脏划分为6个段，外科医生 可根据以上分区，进行右半肝切除、左半 肝切除、右三叶切除、左外叶切除及各种 肝段切除等。如一次切除右半肝和左内叶 者，称右三叶切除术；切除左半肝和右内 叶者称左三叶切除；切除左内叶和右前叶 者为中肝叶切除。由于肿瘤侵犯的部位不 同或外伤波及的范围各异，除做
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术前准备：
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术前准备：
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手术步骤：
切口：常用切口是右肋缘下斜切口，必要 时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何 方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被 弃用。
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手术步骤：
1.游离肝脏 在分离肝门之前，首先使左 半肝得到充分游离。切断肝圆韧带，用血 管钳钳夹其肝部残端，将肝轻轻往下牵拉。 剪开左侧冠状韧带，切断结扎左三角韧带， 注意保护胃底与脾脏勿被撕裂，将肝左叶 全部游离（图12.18.1-15）。
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术后处理： 6.可疑肝昏迷、血氨增高或精神异常，有 发生肝昏迷的征兆时，立即静脉输入精氨 酸或谷氨酸钠，以预防发生肝昏迷。
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并发症： 1.腹腔内出血
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并发症：
多由于结扎血管的线结脱落，或肝断面止 血不彻底，或凝血机制障碍等。术后应用 止血药物，如发生失血性休克，或引流管 内有大量新鲜血液流出时，在积极输血的 情况下及时开腹探查止血。
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概述：
右叶间裂：为一接近水平的斜裂。位于正 中裂右侧，自胆囊切迹中点右侧肝前缘的 中外1/3交点向后上方达下腔静脉右缘， 将右半肝分为右前叶、右后叶。裂内有肝 右静脉经过。
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概述：
左段间裂：位于左外叶内，近于水平位， 自肝左静脉汇入下腔静脉处，向外经肝左 缘的中后1/3交界处转向肝面，将左外叶 分为上、下两段。裂内有肝左静脉经过。
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并发症： 2.上消化道出血
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并发症：
肝脏手术后可发生应激性溃疡。表现为胃 管内血性或咖啡色胃液，严重者可致心率 加快和血压下降。术后应持续胃肠减压， 应用H2受体拮抗剂。发现出血时可胃管内 注入抗酸剂和止血药，必要时应用生长抑 素。对大出血经非手术治疗无效者应手术 治疗。
左外叶肝切除 术
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左外叶肝切除术
科室：普外科 部位：腹
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麻醉： 根据手术方式、大小以及病儿全身情况合 理选择麻醉。常用气管插管全麻，其效果 确实，能最大限度满足手术需要。
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概述：
肝脏是人体最大的实质性器官，位于腹腔 的右上部，膈肌之下。大部分位居右季肋 区，仅有小部分超越正中线而达到上腹区 及左季肋区。肝脏由肝实质和一系列管道 结构组成。肝内管道包括肝动脉、门静脉、 胆管系统及独立的肝静脉系统。前三者被 包裹在结缔组织鞘内（Glisson鞘），一 般是胆管在前，肝动脉
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适应证：
巴肝脓肿等（图12.18.1-11，12.18.1-12）。
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适应证：
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手术禁忌：
1.肝胆管结石病，处于重症急性胆管炎状 态，尤其合并菌血症，感染性休克时，宜 先行减压、引流手术，不宜贸然施行肝部 分切除术。
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概述： 脉左缘，将肝分为左右两半。正中裂平面 内有肝中静脉经过。
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概述：
左叶间裂：为一矢状裂。位于正中裂之左 侧，从脐切迹向后上达左肝静脉入腔静脉 处，在膈面以镰状韧带稍左为界，脏面以 左纵沟为标志将左半肝分为左内、左外两 叶。裂内有肝左静脉的叶间支经过。
适应证： 左外叶肝切除术适用于：
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适应证：
1.肝脏恶性肿瘤 儿童以肝母细胞瘤为多 见，偶见横纹肌肉瘤。年长儿童也可见原 发性肝细胞性肝癌，一般常与肝硬化同时 存在。转移瘤常见于腹膜后神经母细胞瘤、 肾母细胞瘤等。继发性肿瘤仅在肿瘤限于 某一叶、而原发肿瘤可以切除的病例才是 手术适应证（图12.18.1-1，12.18.1-2）。
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手术步骤：
2.在左纵沟上切开结缔组织，显露左门静脉矢状部，在其外侧缘分离出通 向左外叶的门静脉、肝动脉及胆管分支，予以切断结扎（图12.18.1-16）。 3.在肝顶部，沿镰状韧带的顶端左侧切开肝组织，分离出肝左静脉予以结 扎，或直接
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手术步骤：
用大针缝 合结扎肝左静脉，或断肝过程中，从肝实 质内结扎肝左静脉（图12.18.1-17）。在 处理肝左静脉时应注意，肝左静脉常与肝 中静脉共干，二静脉合并后进 入下腔静脉，另外肝左静脉的后上缘常行 于冠状韧带内，位于肝左外叶的浅面，可 以直接进入下腔静脉，因此在分离时应分 辨清楚，防止损伤
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手术步骤：
肝中静脉或下腔静脉。 4.当左外叶血流完全控制后，沿镰状韧带左侧1cm处切开肝被膜，用刀背 或指压法或采用超声刀分离肝实质，显露肝内管道，逐一钳夹结扎，必要 时缝扎。
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手术步骤：
5.肝叶切除后，切面可用温热盐水湿敷止血，用干纱布检查有无胆漏，用 镰状韧带或肝胃韧带覆盖断面，间断缝合，如覆盖不全时，可用带蒂大网 膜缝合固定。在肝切面下方放置烟卷式引流及乳胶管引流，从切口引出 （图12.18.1-18）。
手术禁忌：
2.晚期病例，并发胆汁性肝硬化，门脉高 压的病人，在未得先期减压、引流、降低 门静脉压力以前，不宜首先施行肝部分切 除术。
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手术禁忌：
3.长期梗阻性黄疸、慢性脱水、电解质紊 乱、并有明显的凝血功能障碍的肝胆管结 石病人，在未有效地纠正和引流以前，首 先完成肝部分切除术有很大的危险性。
术前准备：
2.术前给予高蛋白、高碳水化合物和高纤 维素饮食。积极改善贫血，在短时间内提 高机体抵抗能力，改善凝血机制，减少肠 道细菌，术前给予广谱抗生素。
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术前准备： 3.外伤病儿要积极抗休克，纠正水电酸碱 失衡。
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术前准备： 4.术前放置胃管、尿管（图12.18.1-13， 12.18.1-14）。
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概述： 称为第三肝门（图12.18.1-0-1， 12.18.1-0-2）。
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概述：
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概述：
肝脏的分叶及分段：根据肝表面的沟裂结构，可分为左叶、右叶、方叶和 尾状叶四个叶，但这与肝脏内部结构不相符合，不能适应肝脏外科手术的 需要。经过对肝脏内部管道系统的研究发现，肝内血管和胆管的分布有一 定的节段性，在一定的区域内有一定的血管供应和胆管引流，也有
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适应证：
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适应证：
2.良性肿瘤 肝血管瘤、血管内皮瘤、罕见的畸胎瘤（图12.18.1-3， 12.18.1-4）。
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适应证：
3.肝囊肿 寄生虫性囊肿以肝包虫为主，非寄生虫囊肿常见的是多囊肝，且 多见于肝右叶。若囊肿仅限于某一叶，且破坏肝脏严重者，才适宜做肝切 除（图12.18.1-5～12.18.1-9）。
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概述： 以上规则的肝切除外，尚有不规则的肝切 除，且近年来呈上升趋势，并逐渐形成 “左规右不规”之共识。
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概述：
1954年，Couinaud以肝裂和门静脉在肝内 的解剖分 布为基础，将肝脏划分为8段，并渐被大 家所接受。这8个肝段以罗马数字代表， 分别是：尾状叶为Ⅰ段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ 段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为Ⅴ、Ⅷ段， 右后叶为Ⅵ、Ⅶ段（图12.18.1-0-4）。 手术切除其中一段称为肝段切除；
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并发症： 3.肝功能不全
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并发症： 术前、术中应对剩余肝之功能认真评估， 术后应积极保肝治疗。
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并发症： 4.腹腔感染
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并发症：
肝叶切除后，断面虽已止血，但仍会有渗 出，如引流不畅会继发化脓性感染。表现 为高热，甚至中毒性休克。治疗以全身应 用抗生素，反复B超引导下穿刺抽脓并注 入抗生素，尽量不手术引流。
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术后处理： 2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血 浆或新鲜全血。
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术后处理： 3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止 切口及腹腔感染。
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术后处理： 4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
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术后处理： 5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代 谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药 物等。
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概述：
居中，门静脉在后，相伴而行，经第一肝 门出入肝实质。后者行走于叶间裂和段间 裂内，收集肝脏的回心血流，汇集成左、 中、右3条肝静脉，经第二肝门流入下腔 静脉。此外，尚有一些分散的小肝静脉称 为肝短静脉直接在肝后汇入下腔静脉，数 目大小不等，平均约14条。在肝切除时如 处理不慎会引起大出血，故被