康复圈-降低住院病人给药差错发生例数
康复圈-降低住院病人给药差错发生例数
项目
考核内容
分值
◆建立病区《听似、看似等易混淆药品目录表》
5
易 ◆护理人员知晓本病区易混淆药品目录
5
混 ◆单独分开放置，不予其他药品混放
5
淆
药 ◆相似的大型输液分开、分层放置并在相应位置标明“注意区分”警示标识 5 品
◆新增易混淆药品由治疗班领回后及时摆放、使用中做好标识，汇报护士长 3
检查者：
缺陷记录
1
30.0%
20.0%
10.0%
0 遗漏
0.0% 对象错误 品种错误 重复给药 速度错误
影响次数 累计百分比
第三季度改善效果
第二、三季度药物遗漏错误
4
4
3 3
3 3
2
系列1 2
1
1
0 二季度
三季度
1.项目计划
标准条文《JCI国际医院评审标准》 MMU（药品管理与使用）7. 对病人的用药效果进行监 测 7.1.4 医院利用给药差错和潜在差错的报告信息来改进给 药流程 检查依据：护理不良事件上报表 监控频率：及时上报，每季度统计 监控范围：全院各病区 检查方式：上报资料回顾性分析
12 10 10
8
6
4
2
1
1
1
0
0
1-5年 ＞20年 16-20年 11-15年 6-10年
发生例数
发生例数（按对病人的伤害程度）
10
9
8
6 4
4
2 0
0
00000
0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 Ⅶ级
发生例数
2012年第一季度给药差错
给药错误类别
季度
合计
遗漏
品种错误
最新康复科品管圈主题
最新康复科品管圈主题守护圈降低巡回护士离开手术间次数春暖花开圈降低留置静脉针72 小时内意外拔针率花蕊圈提高妇科医护人员手卫生执行率和正确洗手率馨兰圈降低住院患者血糖漏测率救生圈降低门诊采血出错率雨伞圈降低静脉化疗药物外渗率清畅圈降低人工气道护理缺陷例数百脑汇圈降低输液不良事件发生率众益圈降低病区噪音分贝数行者圈降低器械返洗数量神翼圈降低住院病人留置胃管脱管率给力圈降低住院患者跌倒、坠床发生率畅乐圈降低服用镇痛药物患者便秘的发生率知了圈提高责任护士对诊疗信息知晓率无痛圈降低癌痛患者爆发痛次数自由呼吸圈提高COPD 患者康复知识的知晓率爱神圈提高静脉用药安全亲泌圈如何降低膀胱冲洗堵管率Smile 圈提高患者入院宣教知晓率同心圈针对器械清洗质量存在的缺陷，利用品管圈解决问题神马圈降低住院患者口服药服用差错率肾透圈提高患者出院流程知晓率明眸皓齿圈降低眼药漏低率向日葵圈提高低年资护士小儿静脉留置针穿刺成功率消毒供应圈提高器械包装准确率无影有爱圈降低手术安全核查未执行率橡圈降低病房护士静脉用药核查缺陷率温心圈提高住院患者护理宣教知晓率护管圈降低外周血管疾病介入手术后置管溶栓管道相关并发症妙手仁心圈提高手术人员外科手消毒操作规范率透透圈降低血透治疗区陪人进出频次TO 圈提高手术Time-out 执行率乾坤圈降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率Flying 圈降低静脉输液外渗率关怀圈减少病区红灯使用频次携手圈降低第一台手术延迟开台率溜溜圈降低病房红灯使用次数通畅圈降低经前列腺微创手术后堵管率DD 圈提高病区分贝合格率夕阳红圈探索护理绩效考核二次分配方案，提高护士及患者满意度。
品管圈活动降低住院患者口服药服药差错发生率的意义初探
品管圈活动小组成员探讨了日常医疗工作中存在的各项安全隐 患，包括口服药品种错误，服用方法错误，住院患者漏服，服药对象差 错，住院患者拒服，护士误发，服用剂量错误等因素，在表格中还有一 些因素没有列出，例如，医护人员的专业素质水平欠佳，责任心不强， 医护人员的干预程度不够重视，双方沟通不足。
将空白对照组与实验组数据结果进行比较，结果显示空白对照组 服药差错率较实验组高，采用品管圈活动很大程度上降低了住院患者 口服药服药差错发生率。
作者简介 ：许锦红，唐县人民医院。
分组
品种错 方法错 患者漏 对象差 患者拒 护士误 服用剂
误
误
服
错
服
发 量错误
总计
空白对 照组
2
1
7
1
2
4
4
21
观察组 0
0
品管圈活动小组成员内共同协作，共同降低住院患者口服药服药 差错发生率，是组内团队成员的高度凝聚力体现，在活动开展中，住 院患者提高了治疗效果，保障了用药安全 ；医护人员不仅提高了专业 能力素养，而且在共同探讨的过程中充分发挥了团队的核心力量，提 高了团队凝聚力，调动了各自的创新思维方式，激发了日后的工作热 情 ；对于医院自身而言，保障了口服药服药的安全性，提高了住院患 者的满意度 [3]。
5
0
3
1
2
11
பைடு நூலகம்x2
12.33
品管圈活动降低住院患者口服给药差错率
摘要 ： 目的 对于品管圈活动降低住院患者口 服给药差错的效果进行观察并探究。方法 于我院的护理部、 质管科、 住院药房共同组成品管
圈。在此过程 中， 在三 个部 门内的工作人员均 实施对 实践工作中可能具有 的给 药差错 因素展开分析 ， 并进行整理汇总。针对有 关的给 药差错 因
素， 制定 出 科 学有效的改进方案 ， 将其落 实于实践工作中。对于应用品管圈活动前后的给 药差错情况进行比较。 结 果 通过 对护理部 、 质 管科
中豳分类号 ： １ ｔ ９ ５ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ０ ０ ６ － ３ ７ ６ ５ Ｉ ２ ０ １ ６ ） 一 ｌ １ － ０ ５ １ ７ ３ － ０ ２ ９ ３ － ０ ２
品管 圈活动 主要 是 由具 有相关 工作性 质的人 员 ， 以 ５～
１ ２人组 圈的方式 进行 针对 本科室 内产 生或 者存在 的 问题实
不仅是产生于护士 单方 面的原因 ， 同时 与医生所开 具的医嘱 、
药房调剂 的因素均 具有 较为密切的联系。并且一旦发生给药
差错 的情况 ， 一方面不能将治疗 的效果进行充分 的发 挥 ， 对 于 患者 的康 复进程 产生一定 的阻碍性 。另一方 面 ， 极 易 引发 医 患纠纷 ， 不利于 医患关 系的 和谐 发展 。选 择 “ 降 低住 院 患 者 口服 给药差错 率” 作 为主题 ， 具 有较 强 的针 对性 以及 覆 盖 面， 在实践 中拥有可行性 。 １ ． ２ ． ４ 拟定活 动计 划 ： 在 ２ ０ １ ３年 ｌ ２月份 对 主题 目进 行选 定， 同时实施拟定计划 。于２ ０ １ ４年 １ 月展 开现 况调 查 ， 并于２ 月份针对对策进 行拟 定工 作 ， 于 ３月 一１ ０月期 间实 施对 策 ， 并且在 １ ２月份对效果 实施确认。
品管圈活动在降低住院患者治疗项目计费错误次数中的作用
品管圈活动在降低住院患者治疗项目计费错误次数中的作用目的探讨品管圈活动在降低神经外科住院病人治疗项目计费错误次数中的作用，减少工作失误和经济损失，提高工作效率和病人的满意度。
方法依照品管圈十大步骤：主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨及改进。
以降低住院病人治疗项目计费错误次数的发生。
结果①有形成果：住院病人治疗項目的计费错误次数由对策实施前的29.5次/w降至7.25次/w。
②无形成果：和谐程度、积极性、责任感、沟通配合、愉悦感、凝聚力、解决问题的能力、品管圈手法8个方面得到显著提高。
结论本科室的住院病人治疗项目计费是以电子医嘱为依据，开展品管圈活动，不仅规范了电子医嘱的开具及计费流程，保证了医疗质量的安全，同时使医疗收费错误次数明显减少，提高了病人的满意度。
也大大提高了圈员的质量管理意识和团队精神。
标签：品管圈；质量管理；计费错误医疗收费是患者除病情外最关心的问题，也是医患纠纷的原因之一[1]。
我科护士承担着住院患者治疗项目收费的录入工作。
尽管医院的电子信息化系统在不断的完善中，但因医嘱录入的不准确和护士没有认真审核导致了住院费用计费错误的发生，影响了患者和医院的利益，也降低了患者对医院和医护人员的信任度。
我科于2014年11月～2015年4月将品管圈活动应用于降低住院患者治疗项目计费错误次数中取得了很好的效果现介绍如下。
1资料与方法1.1一般资料品管圈成员采用自愿报名，能力竞聘的方式选拔8名，主管护师1名，护师2名、护士3名、医生2名。
博士1人、硕士1人，本科2人，大专4人。
护士长担任此次品管圈活动的辅导员负责对圈的活动进程给予指导和建议。
圈长由一名高年资且工作经验和协调能力较强并且参与过一期品管圈活动的护士担任。
负责圈活动计划的拟订和执行。
值得一提的是，我们圈具有两位硕士学历的医生加入，可以看出我们是一个医护共同合作的圈。
圈员负责积极参与圈的活动，提出自己的建议，执行圈的计划。
品管圈在降低住院药房药品调剂差错件数的作用分析
品管圈在降低住院药房药品调剂差错件数的作用分析目的研究分析品管圈在降低住院藥房药品调剂差错件数的作用效果。
方法随机选取该院2017年6—9月期间住院患者98例作为该次研究分析对象，采用电脑随机选取的方式将其分成研究组和对照组各49例，针对两组患者的药品调剂给予不同的管理方法，对照组患者的用药调剂按住院药房常规操作管理进行，研究组患者的用药调剂实施品管圈药房管理操作，并对两组患者住院期间药品调剂差错率及患者对药品调剂服务满意度进行对比分析。
结果实施品管圈活动后，研究组药品调剂差错率为14.3%，对照组药品调剂差错率为32.7%，两组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者对药品调剂服务满意度为95.9%，明显优于对照组的79.6%，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论针对住院药房药品调剂实施品管圈管理模式，可有效降低住院药房药品调剂差错件数发生率，提高药房工作人员的责任感、积极性及患者对药房调剂药品服务满意度，该管理模式值得在临床推广应用。
标签：品管圈活动；住院药房药品调剂；差错件数；作用分析Analysis of the Effect of Quality Control Circle on Reducing the Number of Errors in Inpatient PharmacyBAI HeDepartment of Pharmacology，Jilin Brain Hospital，Siping，Jilin Province，136000 China[Abstract] Objective This paper tries to study the effect of quality control circle on reducing the number of drug dispensing errors in inpatient pharmacy. Methods Random selection of 98 hospitalized patients in this hospital from June to September 2017 as the object of this study，and they were randomly divided into the study group and the control group of 49 cases，for the two groups of patients with drug dispensing different management methods. In the control group，the drug dispensing was carried out according to the routine operation management of the inpatient pharmacy，and the drug dispensing of the group was administered by the quality control circle pharmacy. The error rate of drug dispensing and the patients’ satisfaction with the drug dispensing service were compared between the two groups. Results The error rate of drug dispensing in the study group was 14.3%，while the error rate of drug dispensing in control group was 32.7%. Comparing with the two groups，the difference was statistically significant（P＜0.05），and the satisfaction of drug dispensing service was 95.9% in the study group，which was significantly better than that of control group 79.6%，The difference between groups was obvious and statistically significant（P＜0.05）. Conclusion In order to implement the management mode of the quality control circle，it can effectively reduce the incidence of the number of errors in inpatient pharmacy，and improve the sense ofresponsibility and enthusiasm of the pharmacy staff and the satisfaction degree of the patients to the pharmacy dispensing drugs，which is worthy of clinical application.[Key words] Quality control circle activity；Drug dispensing in inpatient pharmacy；Number of errors；Action analysis品管圈又称之为品质管理圈，此概念是由美国学者提出的，该理念已被全世界100多个发达国家所应用，品管圈主要是指在某一部门工作人员自发组建的品质管理活动，通过团队合作，自我管理、相互监督及建议启发等多方面将工作做到更好，并运用品管方法，及时有效的解决工作中存在的各种问题，从而提高工作质量及效率[1]。
医院品管圈成果汇报降低住院给药差错发生例数护理课件
提高了护理人员的安全意识，减少了给药差错的 02 发生。
建立了完善的药品管理制度和流程，确保了药品 03 使用的安全性和有效性。
活动收获与不足
01 加强了医护人员之间的沟通和协作，提高了整体
护理水平。
02 提升了医院在患者心中的形象和信誉。
活动收获与不足
01
活动不足
02
03
04
部分护理人员对品管圈活动的 重视程度不够，参与度有待提
给药差错发生情况
01
给药差错的发生率
根据相关研究，给药差错的发生率较高，特别是 在见原因
给药差错的常见原因包括医护人员工作繁忙、药 品信息不明确、药品管理混乱、缺乏有效沟通等
。
给药差错对患者的危害
患者安全风险
给药差错可能导致患者的病情加重、延误治疗、 甚至危及生命。
自主性、自发性、科学性和合作性。
03 品管圈的益处
提高员工参与度、培养团队合作意识、提升问题 解决能力。
品管圈活动目的
01 降低住院给药差错发生例数
通过品管圈活动，针对给药流程进行优化和改进 ，降低住院患者的给药差错发生率。
02 提高护理质量
通过改进护理工作流程，提高护理服务质量，保 障患者的安全和健康。
下一步工作计划与展望
• 加强与其他科室的沟通和协作，共同推进医院整体护理水平的提高。 • · 加强与其他科室的沟通和协作，共同推进医院整体护理水平的提高。
下一步工作计划与展望
展望
加强与其他医院的交流与合作，共同推进品管圈活动在 全国范围内的普及和应用。
将品管圈活动成果推广至全院范围，提高全院护理质量 。
医疗纠纷风险
给药差错可能导致医疗纠纷，对医院和患者均造 成损失。
康复圈降低住院病人给药差错发生例数
1.项目计划
标准条文《JCI国际医院评审标准》 MMU（药品管理与使用）7. 对病人的用药效果进行监
测 7.1.4 医院利用给药差错和潜在差错的报告信息来改进给
药流程 检查依据：护理不良事件上报表 监控频率：及时上报，每季度统计 监控范围：全院各病区 准
交接班前的准备
交接班作业标准
交接班时
护理查对考核表
病区高危药品管理考核表
医嘱处理流程
医嘱执行查询流程
7.改善效果
2012年1月
至
2012年9月 月份 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年
2012年第一季度给药差错
改善前柏拉图
发生给药差错主要原因 遗漏 品种错误
3、原因分析
3、原因分析
4.设定目标
住院病人 给药差错发生例数
5.拟定对策
原因
对策
负责部门 负责人 预计完成时间
制定交接班护理作业标准，规范交 护理部 高燕 遗 漏 接班的流程、交接内容
规范延迟治疗区的使用 制定并实施总量药发放使用规定
康复圈降低住院病人给药差 错发生例数
康复圈
希望护理人员每天能为病人提供安全、及时、满 意的服务，使病人在预计计划时间内得以快速康复
我院又名江苏大学附属人民医院，原为美国长老会 基督医院。但镇江老百姓都一直将我院称为“康复医 院”。 医院认真落实科学发展观，积极参与医药卫生 体制改革，组建
护理安全是护理质量的关键，我们传承医院近百年 的悠久历史和文化底蕴，遵循“秉德敬业、求真维新 ”的院训、“用心承诺、贴心服务”的服务理念和“ 追求卓越服务、成就健康人生”的使命，成立此圈。
品管圈改善主题
降低疝气病人术后护理缺失次数
降低器械清洗不合格率
降低门诊患者PICC贴膜异常现象发生率
提高医护人员手卫生的执行率
提高医护人员手卫生的执行率
提高单踝置换术后早期下床活
动率
提高入院评估表的书写准确率
提高危重患者晨间床边交接班
的完整率
降低非计划性拔管率
提高产科医护人员手卫生的遵
从性
医技部分（药剂部门、检査检验部门）
如何降低免疫室检验结果的差错率
提高缺血性脑卒中住院病人入
院后24小时内完成颈动脉彩超
检査合格率
缩短生化样本的周转时间
缩短门诊病人肝、肾功能检验周
期
提高胸片甲级片率
降低体检报告单位时间
降低门诊血常规发报告时间延迟件数
降低门诊药房调剂内差件数
后勤相关主题
降低急诊仪器的维护保养缺失率
提高中央空调系统规范维护率
降低鼻胃管非计划性自拔率
品 管 圈
改 善
主 题
提高本科护士操作前手卫生主动率
减少手术室医疗垃圾重量
提高护理人员手卫生的执行率及正确率
减少住院病人欠费率
提高入院宣教的知晓率
缩短复诊病人候诊时间
提高出院患者PICC管维护之遵循率
降低住院病人静脉重注率
提升患者或（家属）住院期间胰岛素笔的正 确使用率
降低病人口服药漏服次数
缩短石蜡切片的出片时间
提高药品周转率
提高住院病人检査的及时率
减少住院药房差错事故发生率
缩短放射Байду номын сангаас人候诊时间
降低门诊西药房调配差错率
提高常见疾病诊断的准确率
降低门诊药房发药的差错件数
（包含内部及外部错误）
运用品管圈手法降低用药错误发生率
运用品管圈手法降低用药错误发生率发表时间：2018-06-21T10:54:59.280Z 来源：《临床医学教育》2018年5期作者：李琳陈剑殷婕马祥萍[导读] 品管圈是由同一个工作场所的人（5-12人）为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个圈，然后团队成员分工合作，应用QCC的手法工具云南省肿瘤医院云南昆明 650118[摘要] 目的：运用品管圈(QCC)手法降低用药错误的发生率，保证患者的用药安全。
方法：按选定圈徽、主题选定、活动计划拟订、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨和改进等11个步骤实施活动，降低用药错误的发生率。
结果：骨科病区用药错误率由改善前13.4%降至改善后3.8%，下降幅度为71%，目标达成率107%。
结论：开展品管圈，不仅降低用药错误的发生，保证了患者的用药安全，圈员在解决问题能力、责任心、沟通协调、自信心、团队精神、积极性、品管手法、创新能力这几个方面都有了提高。
[关键词] 品管圈降低用药错误率品管圈是由同一个工作场所的人（5-12人）为解决现场工作问题，提升工作绩效，自动自发地组成一个圈，然后团队成员分工合作，应用QCC的手法工具，进行各种分析，解决工作场所的问题以达到改善业绩的目标。
用药错误（Medication Errors，ME）指由医务人员、病人或药品销售者所致的有可能导致不合理用药或造成伤害的可预防性事件。
用药错误按环节可分为医嘱错误、配药错误、给药错误。
它的衡量指标是每100例实际用药中用药错误发生例数。
1资料与方法1.1资料2016年8月15日-8月28日本科病区实际用药人数612例，其中用药错误82例，错误发生率是13.4%。
经本科的用药错误原因分析调查错误原因包括药物管理不规范、环境影响、护士医嘱处理错误、给药流程错误、医生开立医嘱错误、仪器设备故障和其他错误等。
1.2 方法1.2.1组圈2016年8月成立QQC小组，组员8人，科护士长为辅导员。
护理品管圈持续质量改进题目集
下降缺点病历率
下降医嘱错误率
削减第一台手术的迟到时光
下降Ⅰ类手术伤口抗生素应用率
减低门诊药物比例
进步产房医务人员洗手依从率
削减住院患者流掉率
下降桡动脉术后痛苦悲伤指数
进步小儿疝气临床路径达标率
缩短住院择期手术病人等待手术时光
下降呼吸机相干性肺炎产生率
下降药品比例
下降妇科肿瘤病人院内沾染率
提法眼科病人眼药水应用的精确率
削减住院病人收费材料漏收率
进步住院病历完全率
下降留置针非预期铲除率
进步门诊病历书写质量
减低病人分诊环节错误率
进步患者对肺结核病人术后肺功效锤炼的依从率
减低术后低体温产生率
进步120出车指标达标率
缩短颅脑急诊手术病人预备时光
进步术前访视病人的成功率
下降磨练危机值的漏报率
下降PIVAS出药的错误件数
下降标本漏做率
下降药房调配发药的错误次数
下降门诊病人取陈述等候时光
晋升门诊病人对门诊药房的满足度
缩短胎儿三维B超检讨的候诊时光
缩短中药房岑岭期病人候诊时光
下降检体退件次数
减低门诊生化磨练陈述延迟率
缩短患者等待CT检讨时光
下降住院药房发药错误件数
若何下降免疫室磨练成果的错误率
进步药品周转率
进步住院病人检讨的实时率
削减住院药房错误变乱产生率
缩短放射病人候诊时光
下降门诊西药房调配错误率
进步罕有疾病诊断的精确率
下降门诊药房发药的错误件数（包含内部及外部错误）
进步CAP患者24小时内病原学收集率
削减药品调解内差
进步羊水细胞造就成功率
进步病房摆药精确度
品管圈降低护士给药错误发生率
品管圈降低护士给药错误发生率目的分析品管圈活动在降低护士给药错误发生率中的效果。
方法成立彩虹品管圈，选定降低护士给药错误发生率为主题，针对护士给药错误的现状，分析给药错误的原因，实施对策制定、效果检验、效果巩固。
结果品管圈活动实施前后，护士给药错误发生率由0.086%降低至0.038%，二者比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。
结论开展品管圈活动可降低住院患者护士给药错误发生率，提高品管圈参与者的相关知识以及团队凝聚力。
标签：品管圈；给药错误；发生率品管圈（QualityControlCircle，QCC），是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员为了解决工作场所中的关键性问题，提高工作效率，自发组织起来，运用各种科学的工具和方法，通过轻松愉快的现场管理及全员参与的方式，持续不断地对工作现场进行改善和管理，是一种自下而上的管理方法[1]。
护士给药错误是指患者实际接受的药物与医嘱之间存在的任何差异[2]。
在临床工作中，护士是用药的直接执行者，任何环节的错误都会为患者带来不可预知的安全隐患，甚至威胁到患者的生命。
为降低护士给药错误发生率，防范护理不良事件发生，保障患者住院期间护理安全，我科自2016年5月～10月开展品管圈活动，取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料品管圈活动实施时间为2016年5～10 月，本次QCC 活动共由9 名本科护理人员组成，投票选举1名护士为圈长，其余7 名为圈员，护士长为辅导员。
9名品管圈人员中，1名副主任护师，2名主管护师，2名护师，4名护士，均为女性。
平均年龄32.7岁，工作年限5～24年，文化程度：本科学历：3人；大专学历：5人；中专学历：1人。
圈徽设计使用的是玫红色的心形、彩色的心字、手的图形。
玫红色的心形代表着护士之心，彩色的心字代表着患者之心，手的图形代表着护士的手为患者提供无微不至的服务。
将这3者组合成圈徽的意义是：在医患关系紧张、伤医事件频发的今天，我们希望用我们的手，维护患者的权利，建立医者的尊严，为减少医患的误解，增进相互的信任而作出不懈的努力！1.2方法1.2.1成立彩虹QCC 通过自愿报名的形式成立QCC小组，组织成员学习品管圈知识，小组遵循PDCA原则开展活动。
QCC降低用药错误率护理品管圈
厚德 精益 创新 图强
现状调查 检查数据汇总（改善前）
药物类别、给药方式
药物类别：全为普通药 给药方式：全为静脉输液
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
厚德 精益 创新 图强
现状调查 检查数据汇总（改善前）
数据来源：2015年1-3季度用药错误不良事件
厚德 精益 创新 图强
降低用药错误率
正确接医嘱
头脑风暴
降低病房红灯 使用次数
降低患者计费误差
提高患者痰培养 及时送检率
厚德 精益 创新 图强
主题选定
厚德 精益 创新 图强
题目 迫切性 圈能力
降低用药 错误率
60
48
正确接医 嘱
42
42
降低病房 红灯
27
33
提高患者 痰培养
36
30
降低患者 计费误差
厚德 精益 创新 图强
厚德 精益 创新 图强
要因分析
患者
健康教育不到位
患者及家属 不配合 护患比例
巡视不足
人员
年轻护士、护生业务不熟 缺乏经验和指导
能力
医护沟通
节假日排班不足
人力
巡视不足 上午工作高峰
惯性思维
责任心
护士工作态度懈怠
有些手写瓶签辨认出错
药品
医生
医嘱下达晚
输液卡未及时签字 执行口头医嘱
善用各种方法全面解析问题
对策拟定
拟定对策可操作性高，日常工作可直接实施
对策实施与检讨 能按照计划及时实施
效果确认 标准化
圈会运作情形
实施对策能收集数据并分析结果 标准作业程序规范可行 圈员积极性高，分工合作愉快
应用品管圈降低住院部领药差错次数的探索
参考文献 ：
［ １ ］ 张 莉莉 ， 左 改珍 ． 重症 监 护室 医 院感 染 目标 性 监 测 分 析 与 对 策 ［ Ｊ ］ ．
中 国感 染 控 制 杂 志 ， ２ ０ ０ ８ ， ７ （ ２ ） ， １ ０ ３—１ ０ ５ ．
１ ． ３ 拟定计 划 根 据 品管 圈 １ Ｏ个 步 骤 的 的 内容 ， 确 定 各步 骤 的时 间长度 、 每一 个 步骤 的负责 人 、 使 用 的 品 管 圈工 具 ， 拟 定 活动计 划 ， 并 绘 制 出 时 间甘 特 图 。活动 周期 为 ２ ０ １ ３年 ８月 ２ ０ １ ４年 ２月 。１ 周 ～２周 召开 圈 会 １次 。 １ ． ４ 现 状把 握 １ ． ４ ． １ 制定 工作 流程 将 本 院现 行 住 院部 领 药 工 作 进 行 归 纳 总结 ， 绘制成流程 图， 便 于查 找原 因 和制 定 对策 。 １ ． ４ ． ２ 收 集 数 据 并分 析 收集 ２ ０ １ ３年 ９月 ９日一 ９ 月 １ ３日、 ９月 ２ ３日一９月 ２ ７日住 院 部 药 房 各 窗 口药 品差错 次数 的数 据 并 进 行 汇 总 、 分 析 。利 用柏 拉 图 分 析 数据 ， 根据“ ８ ０ ／ ２ ０ ” 原理 ， 确 定本 次 活 动 改 善 重点 为 “ 数 量差 错 ” “ 品项 差错 ” 。 １ ． ５ 目标设 定 明 确重 点 内容后 ， 拟 定 改 善 目标 。活 动前， 住 院部领药 发生差错 的次数平 均每周 为 ９ ６ ． ５ 次 。 目标 值 计 算 ： 目标 值 一现 状 值 一 改 善值 一现 状 值 一（ 现 状 值 ×改 善 重 点 ×圈 能 力 ） 一９ ６ ． ５ 一（ ９ ６ ． ５ × ８ ４ ． ４ ６ ×６ １ ． ６ ｏ ） ￣ － － ４ ６ ． ３次 ／ 周， 改善 幅度 一 （ 现况 值 一 目标值 ） ÷现况值 ×１ ０ ０ ＝（ ９ ６ ． ５ —４ ６ ． ３ ） ÷９ ６ ． ５ × １ ０ ０ 一５ ２ ． １ 。 １ ． ６ 原 因分 析 根 据调 查分 析 结果 ， 再 次 通 过头 脑 风 暴法 ， 从人员、 药品、 方法 、 设备等方面分析， 制 作 导 致 住 院部 领 药发 生差错 的鱼骨 图 （ 见图 １ ） ， 并 以经 验 圈选 要 因。
康复科品管圈成果汇报降低病人红灯使用次数 ppt课件
2、呼叫器管理是病区护理管理中必不可少的重要因素，但频繁使用 呼叫系统会影响病区的护理工作和病房的安静，也将影响病人满 意度的提高。
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主题选定的理由
3、在呼叫频率高峰期合理设立一个巡回班可使呼叫 器使用频率明显下降，变被动为主动，减少忙乱现 象，也可使病房保持安静。实现病人输液的安全性 和方便性，减少医护医疗差错，提高护理服务质量。
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结论
问题能力、品管手法、沟通协调、幸福感、团队 凝聚力等得到了明显提高，我们将结合优质护理 服务，在品管圈模式的基础上不断创新，对不足 之处不断整改，从而提升护理质量。
问题解决不等于品管圈结束，没有无形成果的 达成，有形成果的维持也是有限的。
人很少天生就是管理者或领导者，尤其临床人 员，QCC提供一个训练管理的思维平台，机会永 远是给有准备的人！
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品管圈的组成
辅导员： 圈 长： 秘书长： 圈 员：
圈员介绍
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第一次圈会
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主题选定
晨曦圈（主题的选定方法）
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评价项目及等级分数
晨曦圈主题选定：降低病房床头呼叫器的使用率。 主题选定的理由：
1、自开展优质护理服务以来，护理部要求我们不断完善和提高护理服务水
7.对策实施与检讨
8.效果确认
有效果
9.标 准 化 10.检讨与改进
无效果
标准化
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检讨改进
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结论
通过本次品管圈活动的开展，不仅营造护理团队 合作及学习成长的环境，促进护理团队重视质量活动 的进行，培养护士管理人才，还大大提升了患者及其 家属对护理人员的满意度，医患关系明显改善，提高 护理人员的质量改进参与意识，服务意识，责任意识 和团队合作精神，实现全员参与质量管理。在活动过 程中，从尊重人性出发赋予“品管圈”成员真实的参 与感，使成员的自身价值得到最佳的发挥，为护理人 员创造一个愉悦的工作环境，在工作中获得满足感， 使圈员的责任心、自信心、积极性、团队精神、解决
品管圈在降低住院患者服用口服药的错误率中的应用
有重点地进行用药宣教 ， 年 龄大的患者对看护人员进行宣教 ； 口
前后 各 １ ８ ３例 ， 并对患者服药情况及 口服药发放情况进行 调查 ，
分析 口服药 服用错 误 的原 因ｌ ４ ］ ， 拟定 相 应 的对策 并组 织实 施 。 通过头脑 风暴 法 ， 采用鱼骨 图分析 。 最后确定患者 口服药服用错
间需发放并服 用口服 药的住 院患者进行 分组 ， 实施品 管圈活动 前后 各 １ ８ ３ 例， 并对这 ３ ６ ６ 例住 院患者服用 口服药情况进行 调查和 追
踪： 分析 １ ： ７ 服 药服 用错 误的可能原 因， 制 定相 应 的对策 并组 织 实施 。结果 实施 品管 圈活动后 ， 住 院 患者服 用 口服 药错误 率 由 ６ ．
１ 资 料 与 方 法
工作量 大 、 责任心不 强导致查对错 误 ； 发药流程 不完善 ， 药物 核
对、 发放每班未指定专人进 行 ， 未 制定 发药标 准化流程 ＿ ５ ； 患 者 外 出制度不完善 ， 未指 导患者 外 出携 带 口服 药等 。针 对 以上 原 因及存 在的问题 ， 品管 圈成员进行逐 条讨 论 、 制定相应 的护理措 施 并认 真实施 。
应 床号的 口服药盒子 中； 指 派专人定时摆药 ， 由Ａ ６班下午 １ ４： ３ ０摆 药 ， Ａ ５班 １ ６： ０ ０核对药 物 ； 设 专人定 时分餐 发放 口服药 ，
用 口服药 的患 者 １ ８ ３例 （ 活 动前 ） 为对照， 其 中男 ８ ５例 ， 女９ ８ 例， 年龄 ３ ９ ～ ８ ０岁 ， 平 均（ ６ ５ ． ９ ＋ － ８ ． ７ ） 岁； 选择 ２ ０ １ ５年 ９ —１ ０月在 本 院住 院且需 发放 并服用 口服药 的患者 １ ８ ３例 （ 活 动后 ） ， 其 中
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发生例数（按工作年限） 12 10 8 6 4 2 0 1-5年 10
发生例数 1 1 1
0
＞20年 16-20年 11-15年 6-10年
发现例数（按发现人身份类别）
2012年第一季度给药差错
季度
遗漏 一月份 二月份 三月份 合计 累计百分比
给药错误类别
品种错误 对象错误 剂量错误
合计 0 0 2 2 1 0 0 1
进入 HIS 系统退药
通知有关人员执行
与责任护士核对原有综合护理单修改医嘱
临时医嘱执行后进入“医嘱执行”签名
医嘱执行查询流程
医嘱执行查询流程
登陆系统选择“查询统计” ，点击“病区数据查询”
选择“未签名药物医嘱”“未签名治疗医嘱”“未打 、 、 印单据” 、查看有无未签名、未处理医嘱
查询当日执行单，有无执行后签名
作业标准
生效日期：2012年09月01日 修改日期：2012年07月01日
项目
交接班前的准备
码：1/2
◆责任护士（值班护士） ◇交班前30分钟全面巡视病房一次 ※观察重点病人的病情动态，及时处理异常或不适 ※检查病人输液等是否通畅，留置针固定是否良好 ※检查各种管道是否在位通畅，色、质、量是否正常 ※检查危重病人床单元是否清洁、干燥
住院病人给药差错发生例数
2
3
1 7
3
14 13 12 10 8 6 4 2 8 7 发生例数
评价项目 重要性 主题
提高住院病人大小便 标本及时留取率 降低住院病人给药差 错发生例数 提高病人管道标识规 范使用合格率 降低留置尿管感染率 降低机械通气床头抬 高正确率
迫切性
圈能力
上级政策
总分
顺序 4 1 2 3 5
选定
18 26 28 28 16
18 26 24 20 18
26 26 20 14 18
检查者：
医嘱处理流程
医嘱处理流程
新开、新停医嘱 床位映射黄灯闪烁：新开医嘱 床位映射红灯闪烁： 立即执行医嘱 审核医嘱正确性， 确认使用医嘱包 点击医嘱处理全区或单人医嘱执行
新开医嘱，选择“00：00-23:59” 打印药物医嘱执行单 选择 “只打 印未打印” 进行执行 单打印
新停医嘱，选择“只显示停止医 嘱” ，打印药物核对单
病人在住院期间接受药物治疗时发生
错误，包括给药时间、途径、剂量、速度、
类别、对象错误及漏给、重复给药等
活动计划拟定
周期 步骤 1w 主题选定 „ 2012年5月 2w 3w 4w 1w 2012年6月 2w 3w 4w 1w 2012年7月 2w 3w 4w 1w 2012年8月 2w 3w 4w 1w 2012年9月 2w 3w 4w 2012年10月 1w 2w 3w 4w 高 燕 负责人 计划拟订 „ 高 燕
护理部
高燕
2012年9月
15
6.实施对策
6月份 §修订交接班护理作业标准 规范延迟治疗区的使用 7月份 §制定并实施总量药发放使用规定 8月份 §修订护理查对护理作业标准 组织交接班、护理查对等制度、作业标 准培训 9月份 §年轻护士专病标准化培训
交接班作业标准
题 目：交接班护理作业标准 版本号：2012/2 页
护理查对考核表
题 目：护理查对考核表 版 本 号：2012/1 页 码：1/1 生效日期：2012年09月01日 修改日期：2012年07月01日 科 室： 检查日期： 得
考核内容
样 本 量：
项目
分：
分值 缺陷记录
◆“三查七对”
服 药 ◇七对：对住院号、姓名、药品、剂量、浓度、时间和用法 、 注 号，如不符合要求或标签不清不得使用 射 、 ◆摆药后必须经第二人核对无误后方可执行 输 液 查 对
12 10 8
发生例数（按发生时间）
发生例数
6 4 2 0 4 3 3 2 1 晚班 上午 下午 中午 夜班
发生例数
静脉 口服 肌肉 皮内 皮下 雾化
2012年第一季度给药差错
发生例数（按职称） 8 7 6 5 4 3 2 1 0 7 5 发生例数 1 0 护士 主管 护师 实习生 0 药师
发生例数（按对病人的伤害程度） 10 8 4, 31% 护士 病人家属 9, 69% 6 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级 Ⅵ级 Ⅶ级 4 发生例数 9
交 接 班 时
◆“床边交接” ◇由护士长带领下进行，交班者、护士长站在病人左侧，接班者站在病人右侧，其它人员站在床尾 ◇接班者自我介绍 ◇交接时做到五查 ※查新入院病人初步处置是否妥善，病情有特殊变化者是否已及时处理到位 ※查手术或特殊治疗病人准备是否完善，各种须带去手术室、治疗室的物品是否备齐 ※查危重、昏迷、瘫痪、长期卧床、大小便失禁、营养状况差、皮肤异常病人的皮肤黏膜，是否按时翻身 、床铺是否平整无碎屑 ※查大手术后病人创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气、排尿，各种导管、引流管是否通畅、妥善固 定 ※查输液病人穿刺部位皮肤情况、输液滴速通畅性、留置针在位
需交接的物品、药品未放置在醒目位置，提醒交接内容的位置未固定病 人手术 未执行温馨提示卡使用制度 制度
未将延迟发药放在延迟治疗区
பைடு நூலகம்
延迟治疗区形同虚设
护士长未参与交接班，督查护士当班工作情况
药房对药品按总量发放， 未按病人床号姓名分别发放， 不易查核
医嘱未执行时无提醒信息
3、原因分析
年轻护士轮转科室较多，专科用药知识缺乏 未核对药物剂量、浓度 未核对药物剂型 未核对药物用法 人员 未执行查对制度 未反问式核对病人姓名 药品种类繁多，生产厂家多 药物标签不清 品 种 错 误 药品相近相似 药物 药物被避光，不便于核对 药物执行单据字迹不清 环境嘈杂 环境 同种药品剂型多，化学名相同，商品名不同 药品名称相近，造成混淆
无签名
有签名
发现未处理医嘱
与当事人核实
汇报护士长，按护理不良事件 上报，科室组织原因分析
当事人当班内及时补签名
超过 2 小时未执行及时汇报护 士长，按护理不良事件上报， 科室组织原因分析
7.改善效果
项目
给药差错的 发生例数 每季度 发生例数 月份 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年 2012年1月 至 1月 12月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 2012年9月 3 6 13 4 3 2 8
交接班作业标准
题 目：交接班护理作业标准 版本号：2012/2 页
作业标准
生效日期：2012年09月01日 修改日期：2012年07月01日
项目
交接班时
码：2/2
◆接班者与交班者“口头交接” ◇责任护士（值班护士）与接班者 ※分组进行问题式交班 ※新入院、转入、危重、手术、分娩等病人的诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理要点及主要病情变化 ※特殊病情变化、行为异常、有自杀倾向、跌倒等预警管理病人 ※特殊检查、特殊用药后病人 ※延迟治疗 ◇办公班/治疗班（值班护士）与接班者：留待下一班执行的医嘱
交 接 班 前 的 准 备
※检查伤口敷料是否干燥，有无脱落 ◇检查本班工作是否完成 ※看交班本，查上一班交待的治疗、护理等是否执行 ※看医嘱执行单，查本班常规治疗护理工作是否完成 ◇书写护理记录 ◆办公班/治疗班（值班护士） ◇看本班新开医嘱，是否执行 ◇看为下一班做好的准备工作是否完成，需下班完成的医嘱做好口头书面交班 ◇整理护士站、治疗室、换药室、处置室，补全物品，保持清洁整齐 ◇交班前30分钟内书写大交班
发生例数(按发生科室） 3 2 1 0
乳 房 科 肾 内 科 脑 外 科 呼 吸 内 科 眼 科 心 血 管 科 特 需 病 房 化 疗 科
发生例数（按药物性质分）
3 2 2 2 1 1 1 1 发生例数
高危, 4, 31% 高危 普通 普通, 9, 69%
发生例数（按给药类别） 13 11 9 7 5 3 1 -1 0 0 0 0 7 6
22 26 30 28 22
84 104 102 90 74
★
分数/人数 1 评价说明 3 5
重要性 次重要 重 要
迫切性 次迫切 迫 切
圈能力 需多部门配合 （0%—50%） 需一个部门配合 （51%—75%） 自行能解决 （76%—100%）
上级政策 次相关 相 关
极重要
极迫切
极相关
数据定义
住院病人给药差错发生例数
◇三查：操作前查、操作中查、操作后查
5 5 5 5 5 5 5
◆备药前检查药品的质量，注意有无变质，瓶身有无裂痕，注意有效期及批
◆易致过敏的药物，使用前应询问病人有无药物过敏史，使用毒、麻、限制 药时要反复核对，用后保留安瓿 ◆同时使用多种药物时注意药物的配伍禁忌 ◆发药或注射时，如病人提出疑问时，应及时与医嘱核对，核实正确向病人 解释后方可执行，必要时与医生联系
病区高危药品管理考核表
题 目：病区高危药品管理考核表 版本号：2012/1 页 码：1/1 检查日期： 得
考核内容
生效日期：2012年10月01日 修改日期：2012年07月01日 科 室：
样 本 量：
项目
分：
分值 5 5 5 5 3 缺陷记录
◆建立病区《听似、看似等易混淆药品目录表》 易 ◆护理人员知晓本病区易混淆药品目录 混 ◆单独分开放置，不予其他药品混放 淆 药 ◆相似的大型输液分开、分层放置并在相应位置标明“注意区分”警示标识 品 ◆新增易混淆药品由治疗班领回后及时摆放、使用中做好标识，汇报护士长
缺陷数
6
0
品种错误
对象错误 剂量错误 項目
发生给药差错主要原因 0% 遗 漏 品种错误