腹诊概述

腹诊概述——腹诊的传承作者：山田光胤译者：夏豪天摘要：在日本汉方中，作为诊察法之一的腹诊手法沿用至今。

腹诊是四诊，即望、闻、问、切中切诊的一部分。

其是为了证的判断而取得情报的强有力手段之一。

此外，腹诊，在东亚诸国、诸地区所传承的传统医学中，是日本独有的诊察法。

现代施行的腹诊法，是以古方伤寒论医学体系为主，并受折衷派医学影响而成。

并且，腹诊的学习，不仅要在形式上有所认识，由于手技、手法的原因，相应的修炼、习熟是必要的。

本文对从古至今长年积累的腹诊知识进行解说。

绪言：日本汉方之腹诊，是为了证的诊断的诊察法的一部分，其在东亚诸地区所传承的传统医学中，是唯一日本独自开创的手法。

虽然其创生时期、创始者等至今并未清楚，但其在江户时期（1590~1867年左右），随着古方派的兴起而发展是毫无疑问的，其在明治时期，由于汉方的衰退一度中断，后在大正时期，有汤本求真复兴汉方而随之复活，并在昭和时期由其门人大塚敬节继承并记录。

由此，现代汉方腹诊的基本框架才形成。

何为腹诊：腹诊，是汉方诊察法——四诊的一部分。

四诊，有以视觉为基础的望诊，以听觉为基础的闻诊，通过询问主诉、自觉症状的问诊，以及直接接触患者的诊察法切诊。

其中切诊，由切脉（即脉诊）于腹诊组成。

由此可以看出，腹诊是四诊的一部分，是作为证的判断极有力的情报来源的重要诊察法。

现代腹诊的历史前述可知，腹诊的创生时期、创始人种种说法颇多而难以定论。

只可以推断其肇始于战国末期的织丰期（译者注：即织田信长——丰臣秀吉时期，约1534年至1598年）剧大塚敬节考证，腹诊，分为难经系、伤寒论系、折衷派系三个流派，创生期的腹诊以难经系为主。

难经系腹诊，通过肾间动气，即腹主动脉搏动与全腹壁五脏相对应分区的情况来对证进行判定，并为针灸提供依据。

伤寒论系腹诊，是伴随着以伤寒论为圭臬的古方派而兴起，以探求伤寒论记载的药方的腹证的一中腹诊。

此派腹诊，从形成腹壁的肌肉层的全面表现来判断寒热虚实，触知腹壁各处出现的各种腹壁反射，从而探求相关联的药方。

腹壁所表现出来的种种反射相，被称作腹证，并通过经验的不断积累，发展为特定的药方，对应一定的腹证。

伤寒论腹诊的传承（表1）前已述及，现在流行的腹诊，是以伤寒论系腹诊为主的。

伤寒论医学，即古方派（译者注：此处伤寒论医学专指日本古方派医学，是以《伤寒论》《金匮要略》为主，在日本独自发展起来的学派，与国内伤寒论学派不同。

），其创始人后藤艮山（1659~1733），有以其名冠之的腹诊书《艮山腹诊图说》传世，但其手抄本并无相关传承的记载。

吉益东洞（1702~1773），是艮山的后辈，以其名冠之的腹诊书有数本，如《东洞先生腹诊候》《东洞先生腹诊口诀》等，均为手抄本。

六角重任，东洞的门人，其师承所著之书《古方便览》（1782），有刻本流传，书中附有腹诊图解。

鹤泰荣，并非东洞的嫡传笛子，乃私淑其医说，其弟子有稻叶文礼。

稻叶文礼，对腹诊有深入的研究，其所著腹诊书《腹证奇览·四篇》（1800），有刻本流传甚广。

文礼的弟子和久田叔虎，对其师著增补修订，著有《腹诊奇览翼8册》（1809~1853），流传更广。

明治之后，日本汉方所依据的腹诊均主要以《腹证奇览》《腹诊奇览翼》为基础。

明治时期，在即将消逝的汉方医学中，勉为保持者，乃医师和田启十郎，其所著的《医界之铁椎》，读之振奋人心。

后汤本求真承其学，研究汉方古方，终将其复活，其著有《皇汉医学》，振聋发聩，后由其门人大塚敬节传其衣钵。

大塚敬节，于昭和16年（1941年），共著《汉方诊疗实际》，其记述腹诊，并将数种腹证图解附之，此实为现代文汉方解说及腹诊之嚆矢。

其后，昭和44年（1969年），增补修订《汉方诊疗医典》，再次加入腹诊图解的解说。

现在汉方的腹诊，均以此书为基础。

（作者注：《汉方诊疗实际》，由古方派大塚敬节、后世方派矢数道明、折衷派木村长久、药学家清水藤太郎共著，为三流派合流之嚆矢也。

《汉方诊疗医典》由于木村因第二次世界大战战死之故，未列于共著者中）传世的腹诊书（表2）关于腹诊解说的腹诊书，多数被遗失了。

从大塚敬节在日本东洋医学会杂志上刊载的论文“腹诊书的分类”疑问，可以看出当时腹诊书的大概。

（12卷1号）此论文中，大塚所阅览的腹诊书，难经系共33本，伤寒论系共36本，折衷派系共4本，合集由73本书目有记载。

这些书现在很多都难以见到了，有幸的是，东方出版社1986年刊发的《日本汉方腹诊丛书正续篇》，各六卷，收载难经系11本，伤寒论系25本，折衷派系11本，合计47本书，使得这些书在今天仍能与读者相见。

此套丛书的主体，来源于东洋堂医院·松本一男氏所公开的其长年收集的古医书。

在此向其表示深刻的谢意。

腹诊的实用技术腹诊的实用技术，是以腹证奇览及奇览翼为基础，由汤本求真复活，再经大塚敬节先生传承的一门技术。

首先，当述腹诊的要谛。

1、为了不使患者感到痛苦，不要施力太过，轻手按压触知腹证即可。

2、对患者来说，要施以使其觉得安定或安心的按压。

3、为了做到以上两点，医师自己要不断训练。

但根据场合的需要，也可以在必要的部位行一瞬间的强力按压。

以上几点，是笔者自己幼时患重病时，接受大塚敬节先生诊察时的体会，根据记忆复述出来。

实用技术第1阶段（图1）1、患者仰卧位，手足伸展。

2、医师位于患者左侧，以右手触诊。

如医师为左利手，也可以反方向站立。

在古医书实用技术第2阶段1、手掌诊，即腹证奇览翼中的覆手压按法。

以手掌全面（虽说如此，其实主要是Ⅱ~Ⅴ指并齐时的掌面），由肋弓上向下轻轻擦过后，边向腹壁轻轻按压，并从上至下移动。

第一遍按压右侧腹壁，第二遍左侧腹壁，第三遍正中腹壁。

通过覆手压按法，以了解全腹壁的肌肉层的薄厚、紧张力、弹力及温度的高低，从而判断寒热虚实。

2、三指诊，即腹证奇览翼中三指深按法（图2），Ⅱ~Ⅳ三指并拢，用尖端第一关节附近掌面，在腹壁各部位稍狭小范围内按压，以探出腹证。

3、指头诊。

此方法为大塚敬节所创，以拇指头探查胸胁苦满，食指头探查脐痛点。

这是对狭小部位腹诊的应用。

虚实的判别（图3）虚实，是证构成的重要要素，其判断的正确与否，关系到汉方医疗的成败。

1、肥胖和消瘦。

肥胖型实证居多，但腹肌软弱，即水肥型者，倒是虚证居多。

消瘦者，虚证居多，例外的是筋骨质者，多实证。

2、上腹角。

左右肋弓所作之角度，较广者实（约90度以上），较窄者虚（约60度以下）。

中间者虚实夹杂者多（约90度）。

以上主要是对上上腹角而言。

3、腹壁肌层的肌力、弹力。

其强者多实，弱者多虚，并无数值上的标准，多以直观感觉为主。

4、腹壁的厚薄，其厚者多实，薄者多虚。

代表性的几种腹证腹证是包含了内脏病变相关联的腹壁反射，腹壁各部位表现的各种现象，其提示应用使用何种药方（汉方处方）。

换言之，各种药方，各自对应存在的特异性腹证。

虽然没有对应腹证的药方也存在，但在古方范畴内是极少的。

此外，腹证大多在实证中表现明显，而在虚证中则不明显，这是有必要深入探究的。

1、胸胁苦满（图4）季肋下的腹壁上的一种抵抗及压痛感。

大塚敬节认为“胸胁苦满，胸胁部患者自我感觉充实感，他觉症状如图示，医师于季肋下用拇指向胸腔内按压，若患者胸胁苦满，则指头可觉抵抗感，患者则由于呼吸困难而诉痛苦感。

其抵抗以痛苦的强弱由胸胁苦满的程度而定。

”（汉方诊疗医典，图5）胸胁苦满的传承（1）胸胁苦满的症候名，在伤寒论·小柴胡汤条文中（宋本96条，康平本94条）中有记载。

古方派创始人后藤艮山，其《艮山腹诊图说》小柴胡汤条中，如图6有“胸下苦满，小柴胡汤主之，脐周凝滞者，寒疝也，附子粳米汤主之”的论述。

由此可见，艮山认为胸胁苦满是自觉症状，并没有认识到其是有他觉症状伴随的腹证。

胸胁苦满，作为他觉症状的腹证，已有前述，乃吉益东洞先生肇起。

《东洞先生腹诊传》及其同类书籍《东洞先生家腹诊论》中有述“小柴胡汤之腹，大抵先有胸胁苦满云云，两侧肋骨外缘处以手触之有物，按其胸言痛。

”关于胸胁苦满的腹证，从现在看来，可以认为吉益东洞是始祖。

东洞的门人，六角重任的《古方便览》，继承了东洞的学说并加以图解（图8）（2）稻叶文礼的《腹证奇览》，继承东洞的学说，并有相关腹证图解（图9）。

大塚敬节的《汉方诊疗医典》承袭前说并举腹证图，已论述如前。

胸胁苦满意义与对应在腹诊的运用中，胸胁苦满这一腹证的出现频率很高。

因此，运用相应方剂的机会也相当多。

胸胁苦满是汉方临床上重要的腹证。

胸胁苦满，是应用配伍柴胡的方剂——柴胡剂的腹证，因此，对应病症的虚实，有相当多的方剂可以使用。

此外，易于分辨的显著腹证固然有，难以分辨的细微腹证也不少，因此在检查上，一定程度的熟练是必要的。

胸胁苦满的某些病变胸胁苦满，是运用柴胡剂的腹证。

此时，到底是何种病变，也应知晓。

临床上，胸胁苦满存在是，多会有以下器质性或功能性的病变。

①横膈膜附近脏器组织病变A.胸膈内（横膈膜以上）~心、肺、气管、胸膜等的病变。

B.腹腔内（横膈膜以下）~肝、胆、胃、十二指肠、大小肠、腹膜等的病变。

②中枢神经相关的病变，主要是自主神经系统。

急性病时出现的时间感冒等急性病中，发病5、6日后，出现胸胁苦满。

此病程，被称作少阳病，被认为是半表半里证。

急性病中，随着患者的治愈，胸胁苦满也会消失。

此外，胸胁苦满出现在阳证的场合，阴证时不会出现。

慢性病中，胸胁苦满没有特定的出现时间，但一般随着病情的好转，胸胁苦满的强度也会减弱。

笔者平时右侧季肋下某处常有一种压痛伴随抵抗感，这便是胸胁苦满。

这多半是因为笔者少年时期罹患腹膜炎，治愈后留下的痕迹吧，其压痛和抵抗的部位，大概就是钙化的腹膜的位置。

胸胁苦满出现频率的左右差别胸胁苦满在两侧的季肋都会出现，两侧同时出现时，往往很少表现为同样的强度。

右侧显著而左侧不明显的情况较多，仅右侧出现的情况最多，仅左侧出现的情况很少。

关于此现象，与临床的关联仍不明了。

胸胁苦满强弱与药方的关系（表3）腹证·胸胁苦满的表现，据大塚论述是由强弱之分的。

在临床上，与患者的虚实有联系。

但是，在方剂配伍柴胡的剂量上，不一定有关系。

胸胁苦满的强弱与药方的关系如表所示，并附有该方证常见疾病及方剂配伍柴胡的用量，以示参考。

大柴胡汤，是柴胡剂中实证第一方，胸胁苦满的腹证最显著。

本方证常见于胆石症、肝炎等场合，方剂一日量中柴胡剂量为6g。

柴胡加龙骨牡蛎汤是仅此于大柴胡汤的实证，腹证略显著。

本方证常见于肝炎、神经症（躯体化反应失调症）、癫痫等场合，柴胡剂量为5g。

小柴胡汤是柴胡剂的代表方，对应虚实夹杂证，腹证略显著。

但是，在少儿时期，此腹证多难以见到。

本方证常见于肝炎、支气管炎、感冒等场合，柴胡剂量为7g。

柴胡桂枝汤，是仅次于小柴胡汤的虚实夹杂证，腹证须稍稍辨别才能发现，且多伴有慢性病的其他腹证（腹皮拘急等）。

也在少儿时期不明显。