第三十二章卵巢肿瘤

2. 支持细胞——间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）
生殖细胞肿瘤(Germ cell tumours)
1. 无性细胞瘤 2. 内胚窦瘤
3. 胚胎性癌
4. 多胚瘤 5. 绒毛膜癌 6. 畸胎瘤 7. 混合型
(1) 未成熟型
(2) 成熟型 ① 实体性 ② 囊性 (3) 单胚性和高度特异性 ① 卵巢甲状腺肿 ② 类癌
遗传性乳腺－卵巢癌综合征
部位－特异性卵巢综合征
环境及其它因素
二 卵巢肿瘤的组织学分类
（Histologic classifications of Ovarian Tumours）
（一）上皮性肿瘤
Epithelial tumours
（二）性索-间质肿瘤 Sex cord stromal tumours （三）生殖细胞肿瘤 Germ cell tumours （四）转移性卵巢肿瘤 Matastatic ovarian tumours
（二）卵巢良性肿瘤的鉴别诊断
1. 卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)： 滤泡囊肿(follicular cyst)，黄体囊肿(lutein cyst) 等（BUS，避孕药） 2. 输卵管卵巢囊肿(tubo-ovarian cyst) 3. 浆膜下子宫肌瘤或肌瘤囊性变 4. 妊娠子宫(gestational uterus)
（二）卵巢癌的治疗(treatment of ovarian carcinoma)
总的原则是手术为主辅加用化疗(chemotherapy)或放疗 (radiotherapy)的综合治疗(combined treatment)
1. 手术治疗(operative treatment) 全面探查（包括腹水细胞学检查）确定临床分期， 根据分期确定手术范围(to determine the clinical stage
Ⅰb
Ⅰc
Ⅱ期
一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔内扩散 (metastasis is limited to the pelvic cavity)
蔓延和（或）转移到子宫(Uterus）和（或） 输卵管(Fallopian tube) 蔓延到其他盆腔组织
Ⅱa
Ⅱb
Ⅱc
Ⅱa或Ⅱb肿瘤，腹水或腹腔冲洗液中含
恶性细胞
Ⅲ期
30岁以上妇女定期体检 盆腔B超列为常规检查项目
直径＞5cm的盆腔包块，在排除瘤样病变
(tumor like conditon)后应及时手术切除
诊断不清的盆腔包块，应及早行腹腔镜检
或剖腹探查(laparoscopy or exploratory
laparotomy)
2.妇科检查：可触及盆腔或腹部包块 3.影象学检查 B超检查：诊断符合率＞90%， 电子计算机体层扫描(computerized tomography, CT) 磁共振成象(magnatic resonace images, MRI)
常见的妇科急腹症,约10%的卵巢肿瘤发生蒂扭转, 好发于瘤蒂长，中等大小，活动度好，重心 偏于一侧的肿瘤 其基本病理变化是：静脉回流受阻 瘤内高度充血水肿 瘤内出血 瘤体增大，
动脉血流受阻
坏死(necrosis)、破裂(rupture)、感染(infection)
（一）蒂扭转(pediculotorsion)
（三）感染(infection)
多由肿瘤蒂扭转或破裂引起 临床表现为发热，腹痛，肿块及腹膜刺激征 治疗原则为先控制感染而后手术，若感染短期 内不能控制则尽快手术
八.卵巢肿瘤的诊断
(The diagnosis of ovarian tumors)
1.卵巢肿瘤的诊断(early diagnosis)
其典型症状是突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐 甚至休克
妇检可触及张力较大的肿块，有压痛
并伴有腹肌紧张 B超检查有助于诊断 一经确诊，尽快剖腹探查, 将扭转的瘤蒂和肿瘤
一并切除
骨盆漏斗韧带
卵巢固有韧带 输卵管
蒂扭转
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破裂可能是自发性的或是外伤性的
5. 腹水(ascites)
（三）卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
1.盆腔子宫内膜异位症(endometriosis in the pelvic cavity)
2.结核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)
3.盆腔结缔组织炎或严重的慢性盆腔炎(inflammation of connective tissue in pelvic cavity) 4.后腹膜肿瘤、直肠及乙状结肠癌 5.转移性卵巢肿瘤(matastatic ovarian tumors)
大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位出现
亚临床转移(subclinical metastasis)
淋巴道转移有三种方式
血行转移少见
腹主动脉旁
髂内外
髂外，腹股沟
卵巢癌转移途径
腹主动脉旁淋巴结
髂总淋巴结
髂内淋巴结 腹股沟淋巴结
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卵巢肿瘤
卵巢癌转移途径
脾 肾动脉 转移性结节 转移性结节
卵巢
卵巢动脉
子宫
九.鉴别诊断(differential diagnosis)
（一）卵巢良恶性肿瘤的鉴别诊断
1. 病史：恶性肿瘤生长快，病程短(the growth is
quick and the course of disease is short)
2. 体征：恶性肿瘤肿块固定，双侧多见，伴有腹 水或血性腹水 3. 一般情况：恶性肿瘤逐渐出现恶病质(dscrasia)
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肠系膜下动脉
卵巢肿瘤
五 卵巢恶性肿瘤的临床分期
(clinical stages)
Ⅰ期
Ⅰa
肿瘤局限于卵巢(limited to the ovary)
肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整， 表面无肿瘤，无腹水 肿瘤局限于两侧卵巢 ，包膜完整， 表面无肿瘤，无腹水 Ⅰa或Ⅰb肿瘤，伴以下任何一种情 况：包膜破裂，卵巢表面有肿瘤， 腹水或腹腔冲洗液中含恶性细胞
贫血(anemia)、消瘦(marasmus)、乏力 (weakness)、食欲不振(loss of appetite)
腹痛(abdominal pain)、腰痛(lumbago)、下肢疼 痛或水肿(pain or edema of lower extremity) 有时在腹股沟、腋下、锁骨上触及肿大淋巴结
组织学分类
分类 上皮性肿瘤
(WHO2003)
比例 50-70%
生殖细胞肿瘤
特异性性索间质瘤 恶性转移性肿瘤
20-30%
5% 5-10%
三 组织学分级
参照细胞分化程度而分为3级：
分化1级：为高度分化
分Baidu Nhomakorabea2级：为中度分化 分化3级：为低度分化
9 卵巢肿瘤
上皮性肿瘤（Epithelial tumours）
4. B超检查：恶性肿瘤常为半实性或实性，肿块 界限不清
鉴别诊断
良性 年龄 20-50岁 恶性 <20岁 >50岁
病史
体征 B超 一般情况 CA125
病程长，生长慢
单侧，囊性，活动，表面光 无腹水 边界清，液性暗区 良好 <35u/ml
病程短，迅速长大
双侧，实或囊实性，固定，不规则， 转移灶，血性腹水可见恶性细胞 边界不清，实，囊，液性，杂乱 可有消瘦，恶病质 > 35u/m l
4.肿瘤标志物检查 CA125—— 上皮性卵巢癌增高(epithelial ovarian carcinoma) AFP—— 内胚窦瘤(endodermal sinus tumor)及未成熟畸胎瘤 (immature teratoma)等 HCG—— 原发性卵巢绒癌(primar choriocarcinoma of the ovary) 性激素水平测定—— 功能性肿瘤(functional ovarian tumors) 5. 腹水或腹腔冲洗液细胞学检查(cytological examinations)
十.卵巢肿瘤的治疗原则
1.首选手术治疗，良性肿瘤术前须排除 瘤样病变 2.手术方式视患者的年龄、对生育的要求、 肿瘤的性质、临床分期、患者的全身状况 等综合考虑决定 3.必须将肿瘤完整取出 4.巨大囊肿可穿刺放液后取出，但须注意 保护切口周围组织
盆腔包块手术指征（早期诊断及处理） 1.卵巢囊性包块，观察6-8周没有消退 2.卵巢任何实性病变 3.囊壁有菜花样乳头的任何卵巢病变 4.任何直径大于10cm（书：8cm）的附 件包块 5.腹水 6.初潮前或绝经后患者可触及附件包块 7.怀疑扭转或破裂 8.生育年龄正在口服避孕药
第一节 卵巢肿瘤概述 （the sumary of ovarian tumours）
卵巢是女性生殖器好发肿瘤的器官 卵巢恶性肿瘤发生率占女性生殖器 恶性肿瘤的第2或第3位，但死亡率 居首位 复杂，类型最多，很大差异
一 发病相关因素
内分泌因素:激素依赖性 遗传和家族因素：家族性卵巢癌占全部5％
一侧或双侧卵巢肿瘤，伴显微镜下证实的盆腔外 的腹腔转移和（或）区域淋巴结转移，肝表面转 移为Ⅲ期 显微镜下证实的盆腔外的腹腔转移 腹腔转移灶直径≤2cm，淋巴结阴性 腹腔转移灶直径＞2cm和（或）区域淋巴结转移
Ⅲa Ⅲb Ⅲc
Ⅳ期
远处转移，除外腹腔转移（胸水有癌细胞，肝实 质转移）
六.临床表现(Clinical Manifestations)
蒂扭转导致破裂
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双合诊导致破裂
卵巢肿瘤
妊娠过程中受到挤压 自发性破裂
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（二）破裂(rupture)
分外伤性破裂和自发性破裂 症状轻重取决于流入腹腔囊液的性质和数量 体检可见腹膜刺激征或腹水征(sign of ascites) 疑有卵巢肿瘤破裂时应立即剖腹探查
1. 浆液性肿瘤
2. 粘液性肿瘤
3. 子宫内膜样肿瘤 4. 透明细胞中肾样瘤 5. 纤维上皮瘤（勃勒纳瘤） 6. 混合性上皮瘤
良性
交界性
恶性
7. 未分化癌
8. 未分类癌
性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumours) 1. 颗粒细胞——间质细胞肿瘤
（1）颗粒细胞瘤 （2）卵泡膜细胞瘤——纤维瘤 ①卵泡膜细胞瘤 ②纤维瘤 3. 两性母细胞瘤
A 皮样囊肿
( 成熟囊性畸胎瘤） B 皮样囊肿恶变
四 恶性肿瘤的转移途径
直接蔓延及腹腔种植
淋巴道转移
沿着卵巢血管的走行 从卵巢门淋巴管达髂内、外淋巴结 沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结
卵巢恶性肿瘤的转移途径
(the route of metastasis)
转移途径主要是直接蔓延扩散 转移特点是：外观局限的肿瘤即已在腹膜、
卵巢肿瘤
Tumours of the Ovary
主讲：王丽
卵巢肿瘤
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现 状
近20年发病率上升20倍 诊断和治疗研究进展缓慢 工业化发展+节制生育----潜在病因 卵巢组织复杂，各种肿瘤均可发生 2/3患者，就诊时已是晚期 5年生存率20-30%
and the operative range)
Ⅰa、Ⅰb期行全子宫及双侧附件切除术
(hysterosalpingo-oophorectomy)
Ⅰc期以上同时行大网膜切除术(omentectomy)及 后腹膜淋巴结清扫术(clearance of retroperitoneal
4. 患者偶然可自己触及腹部包块
5. 妇检在子宫一侧或双侧触及球形肿物
（二）卵巢恶性肿瘤
(malignant Tumours of the Ovary)
1. 早期无症状，多在妇检或体检时偶然发现
2. 晚期
腹水(ascites)、腹胀(abdomina distention)、腹 部包块(abdominal block)
（一）卵巢良性肿瘤(Benign tumours of the ovary) 1. 腹部逐渐胀大，腹胀，腹围增加 2. 盆腔压迫症状：尿频(frequent micturation) 3. 腹腔压迫症状：便秘(constipation)，气急(out of breath)，心悸(palpitation)
七.并发症(complications)
（一）蒂扭转(pediculotorsion)
（二）破裂(rupture)
（三）感染(infection) （四）恶变(malignant transformations)
并发症(complications)
（一）蒂扭转(pediculotorsion)