医疗风险告知书.doc

重庆XX医院家庭医生预约服务医疗风险告知书

预约方式：门诊预约□电话网络预约□随访预约□

一、患者姓名：性别：年龄：岁联系电话：家庭住址:

二、预约人姓名：性别：年龄：岁联系电话：与患者关系：家庭住址：

三、患者基本情况：□患者自述□亲属代述

1. 主诉及目前体征及症状：

（1）意识情况：□神志清楚□神志不清□不详

（2）血压情况：□控制正常□控制不正常（最高/mmHg ）□不详

（3）血糖情况：□控制正常□控制不正常（最高mmol/L）□不详

2. 既往病史：

四、告知事项：

（一）病情：根据您提供的既往病史和目前的症状体征，在提供上门诊疗服务的情况下，我们初步诊断您所患疾病为：

（二）医疗措施：

（三）医疗风险：

1. 家庭医生上门服务时间为正常工作时间（上午8:30-12:00 ；下午2:00-5:30 ）。

2. 由于我中心为基层卫生机构，受服务条件限制，提供家庭医生预约服务对象主要针对行动不便且病情较为平稳的

家庭医生签约居民，不包括病情病危、重症和需要急诊处置的患者。

3. 由于从预约到家庭医生出诊之间存在一定的时间差距，有可能存在病情突然变化以致加重甚至危及生命等紧急情

况。因此，如出现患者病情明显加重或其他紧急情况，请将患者及时送往或通知120 救护车护送前往上级医院急诊，并请及时与我中心家庭医生联系，我们将按照相关流程尽快为患者办理双向转诊手续。

4. 本次提供的家庭医生预约出诊服务，由于条件所限，家庭医生仅能根据患者主要症状、体征为患者病情提供初步诊断，并提出相关建议，但不提供注射、输液或者手术等创伤性治疗和紧急医疗救治。因此，可能存在病情突然变

化以致加重甚至危及生命等风险情况。

五、中心预约意见：

□同意预约。我中心将于年月日时派出家庭医生上门为您服务，或另行通知家庭医生上门时间，上门服务前我们会提前与您进行电话联系，请注意保持通讯畅通。

□不同意预约。根据对患者病情的描述，初步判定患者的病情较为紧急，随时可能存在病情突然变化以致加重甚至

病危及生命等紧急情况，不适合开展预约服务，建议尽快将患者及时送往或通知120 救护车护送前往上级医院救治，以免耽误患者病情。

六、建议：

□为了进一步完善诊断，请您立即到医院就诊并做等检查；

□建议立即到医院接受注射、输液或者手术等治疗方式。

七、患者及亲属意见：

我们对院方上述病情、医疗措施、医疗风险及建议内容已经万千知晓，经患者本人和亲属慎重考虑；

□同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险；

□不同意院方上门提供家庭医生预约出诊服务，并自愿承担医疗风险；

告知机构：重庆XX医院慢性疾病管理中心

告知医生签名：患者签名：

患者家属签名：

年月日时分