脊髓损伤伴不全瘫病人的护理

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• 2011年5月9日15;00，患者因经费问题，放 弃治疗回家，行出院指导。
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• 甲泼尼龙 • 激素制剂20世纪60年代已开始用于脊髓损伤治疗 • 既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显著主要是由 于药物剂量不足 • 甲强龙被国际和国内的神经外科和骨科医生所普 遍认可，并作为脊髓损伤8小时以内的常规用药 • 甲强龙是目前治疗急性脊髓损伤唯一“临床有效” 的药物
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其他治疗
• 外科治疗 为脊髓神经恢复创造宽松的内环境，重建脊柱的 稳定性，使患者早期活动，减少并发症 整复、减压、固定、融合 • 细胞移植 脊髓损伤后星形细胞不能引导脊髓轴突再生，形 成胶质瘢痕，阻碍神经再生，所以脊髓很难通过 自身的再生来修复 嗅鞘细胞，神经干细胞，胚胎脊髓细胞 • 康复治疗
疼痛
• 疼痛 与骨折的损伤有关 • 护理目标 患者疼痛减轻 • 护理措施 绝对卧床休息，保持颈部制动，持续颈围固定 了解疼痛的诱因及不舒适的程度，观察疼痛的性质、部位、 节律性，教会患者放松的技巧，必要时遵医瞩应用镇痛剂， 以缓解疼痛。医嘱给予肌注曲马多100mg止痛。 同时使用非药物治疗，给予心理安慰，教会患者松弛疗法， 减轻不适感 移动病人或进行各项护理操作时，应动作轻柔、准确，防 止粗暴剧烈，加重病人疼痛。 • 评价 患者疼痛有所减轻
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功能锻炼
• 瘫痪病人非常容易发生肌肉萎缩、关节僵硬或足 下垂，应积极指导病人进行功能锻炼。 • 进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直，外 展活动，防止屈曲、内收、内旋畸形。膝关节练 习屈伸活动，防止膝关节僵硬。踝关节练习背屈 活动，防止足下垂。 • 进行肌肉按摩，促进血液循环，有利于功能的恢 复。 • 加强健肢的功能锻炼。告知病人功能锻炼应循序 渐进，不可超之过急。
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• 2011年4月21日8:00患者颈围佩戴处有压红
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压疮
与长期卧床， 压疮 与长期卧床，不能活动有关 护理目标 无压疮发生 护理措施 可能减少局部活动次数和幅度,不予大幅度翻身,可对易发生压疮的骨 突处给予美皮康,如确需大翻身,应戴好颈托，保持颈椎不弯曲、扭转。 • 颈髓损伤患者由于体温调节中枢紊乱。排汗功能消失，体温不能调节。 体温可持续高热，皮肤抵抗力下降。因此要保持床铺的清洁干燥平整。 体温超过了 39℃者，可给予物理降温。 • 每 2h 翻身1 次，翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上， 且动作应轻柔。 • 评价 患者皮肤恢复正常 • • • •
高致残率
• 美国全瘫与不全瘫的比例 全瘫 20世纪60年代 21世纪-现状 50% 22% 不全瘫 50% 78%
• 我国目前比例仍为40%：60%
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高消耗 • 患者以青壮年占绝大多数 • 美国的数据：每年每一截瘫患者平均耗费57万美元 • 给家庭、社会带来沉重的负担
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脊髓损伤的致伤因素
• 原发损伤 1受伤瞬间骨折移位对 神经组织的撞击 2骨折片或椎间盘组织 对神经组织的持续压 迫 • 继发损伤 脊髓外伤后代谢产物对 脊髓产生的损害
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• 2011年4月25日10Hale Waihona Puke Baidu00，患者在局麻下行颅 骨牵引术。
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骨牵引的护理
• 告知患者牵引的目的及注意事项 • 保持有效牵引 • 每日消毒针眼处2次，预防感染
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• 2011年4月28日19:00患者忽然出现呼吸急 促，血氧饱和度下降至60%~75%之间，更 换面罩给氧无法缓解，遂立即转至ICU行气 管切开，给与机械通气。
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• 2011年4月20日21:00急诊平车入院，给予患者颈 围固定，持续心电监护及吸氧3升/分，予抗炎， 止血，消肿，醒脑，止痛，大剂量甲强龙冲击疗 法。 • 患者告病重，密切观察患者生命体征变化
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清理呼吸道无效
• 清理呼吸道无效 与脊柱脊髓损伤有关 • 护理目标 保持呼吸道通畅 • 护理措施 1.密切观察生命体征，观察呼吸型态、频率、深浅。注意 有无发绀、烦躁及呼吸困难，持续心电监护及吸氧3升/分， 必要时给予面罩给氧 2.指导患者深呼吸，有效咳嗽排痰 3.备好吸痰装置，保持呼吸道通畅，必要时给予患者吸 痰 4.备好急救设备，各器械处于功能状态，必要时做气管切 开，使用呼吸机辅助呼吸。 • 评价 患者呼吸通畅 20
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患者基本资料
• 一般资料 • 患者：张欣荣 31床 女 58岁 汉族 湖北红安人 小学文化程度。 • 入院日期：2011年4月20日21:00 • 现病史：患者4月20日18:00因车祸外伤致颈部疼 痛伴四肢麻木乏力3小时，当即转入当地医院，X 线示颈椎5,6骨折、颈颜面部多处擦伤、左肩部多 处皮肤擦伤，现转入我院治疗，骨科急诊以颈椎 骨折收治入院。 • 既往史：无 • 过敏史：无
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脊髓损伤的综合治疗 • 1999年由美国治疗截瘫提出迈阿密计划 五步计划 • 药物治疗（大剂量甲强龙） • 外科干预和神经保护措施 • 细胞移植 • 克服再生屏障 • 尽快康复训练
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脊髓损伤的药物治疗 • 目前临床应用 • 神经节苷脂（GM1） 在正常神经元发育及分化中起重要作用， 能够促进神经轴突生长，增加损伤部位轴 突的存活数目
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• 2011年4月23日10:00，患者比较烦躁，训 斥家人，不配合治疗
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焦虑/恐惧 焦虑 恐惧
• • • • 焦虑/恐惧 担心疾病的预后有关 护理目标 能够正视疾病，配合治疗 护理措施 人发生肢体功能障碍或瘫痪，丧失生活自理能力，给病人 及家属造成心理和生活上带来沉重的负担。病人常表现为 绝望、焦虑、恐惧等心理反应。因此，要多与病人沟通， 注意观察病人心理反应，给予病人心理疏导，逐步向病人 解释病情，树立信心，使其能够配合治疗，争取最好的功 能恢复 • 评价 患者能够配合治疗
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• 身体评估 • T：36.2℃，P：86次/分，R：21次/分，BP： 131/92mmHg。 • 患者从车上摔下后自觉颈部持续性钝痛、 剧烈不能忍受，四肢麻木针刺感伴四肢乏 力，活动障碍握拳无力，颜面部皮肤擦伤， 左肩部多处皮肤擦伤，无大小便失禁，无 明显恶心、呕吐，无一过性昏迷，无胸闷， 呼吸困难。
脊髓损伤伴不全瘫病人的护理
概述
• 由于椎体骨折脱位或附件骨折，移位的椎 体向后或骨片突入椎管，可压迫脊椎或马 尾神经，产生不同程度的损伤。受伤平面 以下的感觉、运动、反射完全消失，括约 肌功能完全丧失，称完全性截瘫，部分丧 失称不完全截瘫。
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高发生率 • 随着社会的进步，卫生事业的发展，许多 疾病在减少或被消灭，而创伤发生率在不 断增加 • 美国人口死亡原因调查 创伤占第二位，其中每年因创伤(车祸、 坠落伤等）造成创伤性脊柱脊髓损伤约 8000-10000人（50/百万人） • 我国统计 创伤占第四位，我国究竟多少？尚无确切 统计 3
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• 2011年5月3日9:00患者转回我科继续支持 对症治疗。
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气管切开护理 • 遵医嘱每日行气管切开护理4次 • 持续的湿化气道，给予0.9%氯化钠100ml+ 糜蛋白酶1支3ml/h持续的泵入湿化气道。 • 定时吸痰处理
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并发症的预防
• 压疮 • 预防肺部感染 • 预防泌尿系统感染 • 防止便秘
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急性脊髓损伤的病理特点 • 脊髓原发性损伤在外伤一刹那间已经决定， 是不可逆转的，决定了外科治疗的有限性 • 继发损害则是人们可以加以阻止的 • 不是所有的原发性损伤都是脊髓轴突的完 全性横断，而是由于继发性损害最后导致 脊髓功能完全丧失
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脊髓损伤治疗的目标 • 挽救（rescue）受损神经元的迟发性的损 害和“死亡” • 促进神经元轴突的再生 • 组织移植替代神经缺损
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• 专科检查 颈椎后侧棘突5、6压痛，叩痛（+）。右侧：上肢 屈曲体位，肱二、三头肌肌力2级，握力0级，内 在肌肌力0级，hoffmann征（-）肌张力升高，右 下肢股四头肌2级，胫前肌肌力0级，第一足趾背 伸肌力0级，膝、跟腱反射消失，双下肢直腿抬高 试验（-）。左侧：肱二、三头肌肌力3级，握力0 级，内在肌肌力0级，左下肢股四头肌及胫前肌肌 力2级，第一足趾背伸肌力2级，膝、跟腱反射迟 钝，会阴感觉下降，检查欠配合。