原发性甲旁亢病例讨论ppt课件

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追踪和随访
• 右甲状旁腺切除术，术后病理诊断：右甲状旁腺 腺瘤。右肾结石予体外碎石治愈。
• 术后复查查血钙 1.86mmol/L ，血磷0.68mmol/L ， 血碱性磷酸酶 568 IU/L。
• 术后随访半年消化道溃疡、胰腺炎等逐渐纠正， 骨关节疼痛逐渐缓解，未发生病理性骨折。右肾 结石未复发。
吸收使血钙增高。 • 抑制近端肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，
血磷降低，因而形成高钙血症及低磷血症。
• PTH虽然促进肾小管（远端）重吸收钙，但高血钙 从肾小球滤过也增加，总的效应是总尿钙增加
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多饮多尿，尿路结石、尿路感染
• 高钙干扰ADH作用导致烦渴多尿。
• 钙盐沉积损害肾小管浓缩功能，尿钙尿磷排出增多， 出现多饮多尿，
的高钙血症。
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鉴别诊断
• 降钙素使用效差
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辅助检查
• URt：pH 7.5，尿比重1.010，WBC+/HP，RBC1-2/ HP，Glu(+)
• 血生化：ALP：762 IU/L，Cl：126mmol/L，Ca： 3.43mmol/L，P：0.75mmol/L
• ECG：窦速，Q-T间期缩短。
• 腹部彩超：右肾多发性结石。
• 甲状腺CT示：右叶后下方囊实性肿块2.50 x 1.80 x 1.45cm。
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诊断依据
• 高血钙、高尿钙、低血磷、碱性磷酸酶增高
和高PTH
• 骨骼病变（骨关节痛、骨质疏松）和骨吸收增多 的X-ray表现
• 甲状旁腺CT
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诊断
• 2型糖尿病 • 原发性甲状旁腺机能亢进症
(PHPT, primary hyperparathyroidism) 甲状旁腺腺瘤？
腰椎，骨盆，尤其右股骨、骨盆骨质稀疏，皮质变 薄，变形，骨内有多数透明囊性影。右桡骨远端局 限性膨胀性骨质破坏区，骨皮质变薄，尚连续，可 见骨嵴。
• 胃镜：幽门、十二指肠可见多发性溃疡，Hp（－） • 垂体、上腹部MRI无殊
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定位检查
• 甲状腺、甲状旁腺彩超：甲状腺无殊，甲状腺右 叶后下方实性肿块。
• 游离钙增加，加重高钙血症，促进肾结石形成 • 引起高氯性酸中毒，进一步增加骨盐溶解，加重骨吸收
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贫血和高凝
• 骨髓被纤维组织大量填充，出现继发性贫血 • 因钙离子可激ห้องสมุดไป่ตู้凝血因子，故可发生广泛性血栓
形成 • 延伸：甲亢 甲减 甲旁亢 甲旁减均可贫血
• 甲亢：消耗增加，营养不良，铁利用下降 • 甲减：需氧量减少，EPO生成不足；吸收不良或摄入不
• 由于尿钙、磷增加使磷酸钙、草酸钙盐沉积增加导 致尿路结石，尿路感染反复发生
• 晚期会发展成尿毒症、高血压，此时则血磷升高、
血钙反而下降
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骨、关节病变
• 迁徙性钙化：引起关节部位疼痛，关节痛，系软骨下骨折
或侵蚀性关节炎所致，极易误诊为类风关。
• 广泛的骨吸收增加：骨膜下骨吸收、软骨下骨吸收增多，
足致叶酸缺乏；月经过多和胃酸缺乏致铁吸收不足 • 甲旁减：低钙血症使VitB12和内因子结合欠佳
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其他检查
• 尿cAMP测定，反映了循环中有生物活性的PTH的 浓度。
• 尿羟脯氨酸（HOP）测定：骨吸收增加的标志。
• 空腹尿钙/肌酐：廉价但敏感性低，明显骨吸收增 加则有意义。
• 皮质醇抑制试验：鉴别非甲旁亢，其他原因引起
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病情解析
• 高血钙、高尿钙
——高钙惹的祸
• 多饮多尿，尿路结石、尿路感染
• 骨、关节疼痛
• 消化不良、消化性溃疡和胰腺炎
• 高血压、心律失常
• 神经肌肉、精神症状
• 碱性尿、高氯血-症
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高血钙、高尿钙
• PTH的作用：
• 动员骨细胞及破骨细胞溶解释放出骨钙。 • 在肾促进1，25（OH）2VD3的合成，后者促进肠道钙的
• 24h尿钙，复查血钙 • 甲状腺功能测定（尤其是PTH值） • X-ray检查 • 骨密度测定
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检查结果
• 尿钙：6.50 mmol/24h 复查3次血钙均＞2.75mmol/L。 • 甲状腺功能：TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb等
均在正常范围，PTH：263 pg/ml。 • X-ray：脊柱、双掌指骨、双桡尺骨远端、双股骨，
病例讨论
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内分泌代谢科 叶迅
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病史特征
• 患者，女，46岁
• 口干、多饮、多尿5年余，关节、腰腿酸痛半年。
• 既往有高血压病史3年，慢性胰腺炎病史3年，右肾 结石、反复尿路感染史1年。
• T 36.8℃，Bp140/90 mmHg，神志清，精神软，心 肺无殊；上腹部轻压痛，肝脾肋下未及；双下肢不 肿，左肘、右腕及右膝等关节局部有压痛 。
• 神经肌电图：双下肢运动神经传导速度下降。
• 当地医院骨密度：中重度骨质疏松。
• 胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡。
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提示线索
• 血钙增高、血磷下降，血氯增高 • 慢性胰腺炎但血钙增高 • 降钙素抗骨质疏松效差 • 反复尿路感染、右肾多发性结石 • 当地医院胃镜：胃、十二指肠多发性溃疡
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进一步检查
• PTH可使胃泌素分泌增加，血钙增高刺激胃泌素增 加，胃酸增多，高胃酸多发性顽固性溃疡，Hp阴 性，药物无效，摘除甲状旁腺腺瘤后可痊愈
• 钙离子易沉着于碱性胰管及胰腺内，激活胰蛋白 酶原引起自身消化，导致胰腺炎发生发展
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高血压、心律失常
• 高血钙使血管平滑肌收缩，血管钙化 • 心内膜及心肌钙化使得患者出现心动过速或过缓、
房室传导阻滞、室早等多种心律失常 • 严重者会出现心绞痛、充血性心衰
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神经肌肉、精神症状
• 神经肌肉系统：类似甲减（兴奋性下降） • 肌无力，以近端肌群易受累为主，但无感觉异常 • 当血钙3-4时有精神衰弱症状。4时呈器质性精神
病，出现谵妄，精神错乱。接近5时昏迷不醒
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碱性尿、高氯血症
• PTH抑制肾小管重吸收碳酸氢盐，尿液呈碱性，导 致
广泛性骨关节疼痛、骨密度下降。晚期出现纤维囊性骨炎、
囊肿形成，棕色瘤形成，病理性骨折、骨畸形
• 异位钙沉着，可沉着于血管壁、角膜、结合膜。鼓膜
• 颅骨影像上有细小斑点、沙粒样改变，内外班的界限消失
• 骨髓若被纤维组织大量填充的话，会出现继发性贫血和白
细胞减少。
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消化系统炎症和溃疡
• 血钙使平滑肌兴奋性降低，胃肠张力减低。病人 有消化不良，纳差，恶心，呕吐及便秘