营养病历范本1

营养病历范本1
XXXXXXXX医院
营养病历
姓名: 性别: 年龄: 籍贯: 身高: 病区: 床号: 住院号: 职业: 农民体重: 工作单位: 婚姻: 联系电话: 家庭住址: 入院日期: 出院日期: 临床诊断:2型糖尿病、高血压病2级极高危经治医生: 病史摘要:患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。

患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。

3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病”收入院。

患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。

既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。

医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。

饮食习惯:以面米为主，无食物过敏史，略偏咸，无其它特殊嗜忌，吸烟史40余年，10支/日，饮白酒史50余年，4两/日。

营养治疗方案:
2(1)根据患者身高、体重测得BMI为 25.11kg/m，超重，标准体重为47kg。

患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。

碳水化合物占60%，脂肪占25%。

需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为197.5g，脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配。

(2)饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食
盐,3g/日。

(3)多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。

(4)在食堂订糖尿病1号餐。

(5)营养监测:观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。

营养治疗小结:
患者XXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。

入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血，无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。

出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。

营养师:
1
2011 年12月22日
XXXXXX医院
营养专项检查
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
头部
毛发: 正常?、疏?、密?、秃发(有?、无?)、光泽(有?、无?)
眼结膜:正常?、苍白?、充血? 眼角膜:正常?、出血?、溃疡?
口腔
唇: 正常?、苍白?、干燥? 粘膜:正常?、出血?、溃疡?
舌: 正常?、糜烂?、溃疡?、肿大? 舌苔:正常?、厚? 、溃疡?
齿龈: 正常?、出血?、苍白?、溃疡?
颈部
甲状腺:正常?、肿大?、结节(硬?、软?)
胸部
正常?、鸡胸?、串珠?、漏斗胸?
四肢
正常?、细小?、水肿?、下肢形状(“O”型腿?、“X”型腿?)
指趾甲
正常?、凹凸不平?、光泽度(有?、无?)
皮肤
弹性: 正常?、差? 出血点: 有?、无?、少?、多?
颜色: 正常?、苍白?、黄染?、紫绀? 毛囊角化: 有?、无? 触觉: 正常?、迟钝?
其它:
营养师:
2
2011 年12月18日
XXXXXXXXXXX医院
病历纸
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 2011年12月18日15:00
患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院。

患者10余年前不明诱因下出现口干多饮，日饮水3-4升，仍觉口干，无明显多食多尿消瘦，无视物模糊及四肢末梢麻木，无畏寒发热，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无性格脾气改变等不适，当地就诊为“糖尿病”，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，具体药物及剂量患者诉不清，服药规律，血糖未监测，期间口干多饮反复发生，无腹痛恶心呕吐，无胸闷心悸，无视物模糊及手足麻木，无活动后气促及下肢浮肿等不适，不影响日常生活，未重视未进一步就诊。

3天前口干多饮症状再发，伴纳差乏力，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，无手足麻木及视物模糊，无胸闷心悸，无活动后气促等不适，今为进一步诊疗来我院，门诊查“空腹血糖11.6mmol/l”，拟“糖尿病”收入院。

患者病来精神软，睡眠一般，胃纳减退，大小便正常，体重无明显改变。

既往有“高血压”病史20余年，最高血压170/100mmhg，服用药物控制血压，药名不详，血压未监测，自诉无明显头晕胸闷，无心悸及活动后气促，无夜间阵发呼吸困难及双下肢浮肿等。

医嘱低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、监测血糖血压，，予诺和龙1mg 3/日、拜糖平50mg 3/日、压氏达5mg 1/日控制血糖血压、阿司匹林肠溶片0.1 1/晚抗血小板聚集、参麦针30ml 1/日、苦碟子针30ml 1/日等改善循环等对症治疗，根据病情调整药物。

医嘱2低盐低脂糖尿病病饮食。

根据患者身高、体重测得BMI为 25.1kg/m，已超重，标准体重为47kg。

患者目前能在院内活动，活动量尚可，计算其热能及营养素，予热能28Kcal/kg/日，蛋白质供能占15%，优质蛋白质占50%以上。

碳水化合物占60%，脂肪占25%。

需要热能1316Kcal/日，蛋白质49.5g,，碳水化合物为
197.5g，脂肪36.5g，餐次按1/5，2/5，2/5分配，明起食堂订餐，根据血糖情况调整饮食。

营养医师(护士):
2011年12月19日15:00
昨患者家属给患者进食饭店买的饭菜，具体进食量不详，中餐后血糖
21.6mmol/l，晚餐前血糖17.1mmol/l，急查尿常规尿酮体阴性，尿糖++++，已予加用甘精胰岛素针14u每晚皮下注射控制血糖，今血压150/90mmhg，空腹血糖
8.5mmol/l，今起食堂订糖尿病1号餐，嘱家属准确记录每餐饮食量，避免进食其他零食水果等，视进食情况及血糖调整饮食，适当活动，减轻体重。

营养医师(护士):
2011年12月21日15:00
3
患者两日来饮食能遵守约定，除食堂配送的饮食外未进食其他零食水果等，但感觉不能
XXXXXXXXXXXX医院
病历纸
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 吃饱，空腹血糖在7-8mmol/l，餐后2小时血糖在9-11mmol/l，19日检验结果示血钾3.4mmol/l，钠133mmol/l，氯88mmol/l，CRP89.1mg/l，TBIL23.3umol/L， ALB 31g/L ，ALT52u/L，AST46u/L，GGT137u/L，CHOL 4.46mmol/L，LDL3.5mmol/L，HDL0.9mmol/L，TG1.18mmol/l，血常规WBC 8.8*10^9/L，N81.6%，HGB121g/L，PLT141*10^9/L;肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，头颅CT提示皮层下动脉硬化性脑病，老年性改变。

已加用抗生素治疗，鼓励患者饮食控制，目前未感觉饥饿难忍，继续按食堂订餐饮食，患者表示配合。

营养医师(护士):
2011年12月22日11:00
患者XXXXXXX，男，81岁，农民，患者反复口干多饮10余年，再发3天收住入院，共住院4天。

入院后低盐低脂肪糖尿病饮食，予糖尿病健康教育、控制血糖血压，抗血小板聚集、改善循环等对症治疗，现无明显口干多饮，无胸闷心悸，无手足麻木，肺CT提示左肺炎症，两侧胸腔少量积液，但无畏寒发热，无胸痛咯血，无咳痰，目前病情尚稳定，血糖平稳，患方要求出院，予出院。

出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。

营养医师(护士):
4
XXXXXXXXXXX医院
营养治疗记录表
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
口服饮食静脉营养其他(如要素膳食等)
蛋蛋蛋脂脂脂日期白糖热量白糖热量白糖热量肪肪肪(g) (Kcal) (g) (Kcal) (g) (Kcal) 质质质(g) (g) (g) (g) (g) (g) 2011-12-19 63 39.06 187.4 1353 2011-12-20 69.9 37.16 193.4 1388 2011-12-21 64.2 38.31 194.6 1380
5
饮食记录
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
诊断:2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别:低盐低脂糖尿病饮食日期:2011年12月19日
营养食蛋脂碳水热量胆无机盐和微元素微生素
kcal 成分 g 部白肪化合固
g 饮食净质物g 醇
g g 原料g 重
g
220 6.8 7.7 10 136 牛奶
50 6 0.4 35 169 面粉
75 5.6 0.38 59 263 大米
25 4.2 7.5 0.3 84 猪肉
20 8 4 3 80 干丝
300 4.2 0.9 9 57 大白菜
8 8 72 油
75 5.6 0.38 59 263 大米
100 16.4 1.3 0.1 78 青虾
100 2.9 0.2 3 25 蘑菇
300 3.3 0.3 9 57 青菜
8 8 72 油
6
63 39.06 187.4 1353 合计
饮食记录
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
诊断:2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别:低盐低脂糖尿病饮食日期:2011年12月20日
营养食蛋脂碳水热量胆无机盐和微元素微生素
kcal 成分 g 部白肪化合固
g 饮食净质物g 醇
g g 原料g 重
g
220 6.8 7.7 10 136 牛奶
50 6 0.4 35 169 面粉
75 5.6 0.38 59 263 大米
50 10.5 1.5 55 鱼丸
100 9.2 1.2 6 72 豆腐
250 4.2 0.9 9 57 南瓜
8 8 72 油
75 5.6 0.38 59 263 大米
80 16 2.4 85 草鱼
300 1.4 0.4 8.2 42 西葫芦
20 3.4 5.8 0.2 67 肉丝
8 8 72 油
7
69.9 37.16 193.4 1388 合计
饮食记录
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
诊断:2型糖尿病、高血压病2级极高危治疗膳类别:低盐低脂糖尿病饮食日期:2011年12月21日
营养食蛋脂碳水热量胆无机盐和微元素微生素
kcal 成分 g 部白肪化合固
g 饮食净质物g 醇
g g 原料g 重
g
220 6.8 6.8 6.8 136 牛奶
50 6 0.4 35 169 面粉
50 0.7 0.15 1.5 10 青菜
75 5.6 0.38 59 263 大米
100 20.1 4 2.9 128 猪肝
20 2 13 60 木耳
250 3.5 0.75 5 48 包菜
8 8 72 油
75 5.6 0.38 59 263 大米
25 4.3 7.5 0.4 84 猪肉
20 3.6 3.7 2 55 香干
250 6 0.25 10 63 油菜
6 6 54 油
8
64.2 38.31 194.6 1380 合计
有关化验记录姓名: 病区: 床号:床住院号: 日期血尿其他
+2011-11-8 K:3.4mmol/l LEU:-
+ Na:133mmol/l PRO:-
+ Cl:88mmol/l BLD:-
GLU:++++ TBIL:23.3umol/L
ALB:31g/L
ALT:52u/L
AST:46u/L
GGT:137u/L
CHOL: 4.46mmol/L
LDL:3.5mmol/L
HDL:0.9mmol/L
TG:1.18mmol/l
WBC: 8.8*10^9/L
N:81.6%
HGB:121g/L
PLT:141*10^9/L
CRP:89.1mg/l
9
营养评价报告
姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号: 相当于正常值的百分比
参数测符值
>90% 60-90% <60%
63kg 体重 ?
三头肌皮褶厚度
上臂围
臂肌围
91.0*10 淋巴细胞总数 ?
39.0g/l 血清白蛋白 ?
血清转铁蛋白
视黄醇结合蛋白
肌酐身高指数
皮肤延迟过敏反应阳性阴性营养预示指数:
营养状况评价及建议:
医师:
日期:2011年12月20日
10
11。