建档立卡四类学生申请表
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村委（居委）审核意见：
负责人签名:公章年月日
相关部门审核意见：
负责人签名:公章年月日
就读学校审核意见：
负责人签名：公章年月日
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门；
2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写。
汾阳市家庭经济困难学生申请表
本
人
情
况姓名ຫໍສະໝຸດ 性别出生年月照片民族
政治面貌
联系电话
身份证号
所在年级
减免类型
（打勾）
1建档立卡家庭经济困难学生2非建档立卡家庭经济困难残疾学生
3农村低保家庭学生4农村特困救助供养学生
家庭
情况
家庭户口
城镇农村
家庭人口数
家庭年收入
户籍所在地
收入来源
家庭住址
户主姓名
申请理由：
申请人签名：年月日
负责人签名:公章年月日
相关部门审核意见：
负责人签名:公章年月日
就读学校审核意见：
负责人签名：公章年月日
填表说明：
1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门；
2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写。
汾阳市家庭经济困难学生申请表
本
人
情
况姓名ຫໍສະໝຸດ 性别出生年月照片民族
政治面貌
联系电话
身份证号
所在年级
减免类型
（打勾）
1建档立卡家庭经济困难学生2非建档立卡家庭经济困难残疾学生
3农村低保家庭学生4农村特困救助供养学生
家庭
情况
家庭户口
城镇农村
家庭人口数
家庭年收入
户籍所在地
收入来源
家庭住址
户主姓名
申请理由：
申请人签名：年月日