人身保险ppt—11

第一节 寿险公司核保
四、人身保险核保的内容 对人的选择 （投保人、被保险人、道德风险、心理风险） 对物的选择 （保险标的 保险利益）
第一节 寿险公司核保
五、人寿保险的一般核保流程 （一）核保程序 1、业务员核保——第一次风险选择 2、体检医师核保——第二次风险选择 3、生存调查——第三次风险选择 4、专业部门核保——第四次风险选择 包括事前调查和事后调查
第二节 人身保险的理赔
人身意外伤害理赔演示案例1 【案例介绍】 张某，男，38岁，公司经理。1997年2月27日投保人寿保险200 000元，重 大疾病保险100 000元，1997年10月12日再次投保人寿保险50 000元， 附加意外伤害保险600 000元，意外伤害医疗保险20 000元，住院医疗 保险10 000元，住院津贴保险3档l份。 2000年1月27日，被保险人张某不慎从高处摔下，当即昏迷，头颅CT “脑 挫裂伤，原发性脑干损伤，颅底骨折”，并于2001年1月27日至4月22日 在医院住院治疗。出院诊断为“重度颅脑损伤，弥漫性轴索损伤，脑干 损伤恢复期”。2000年4月26日，投保人委托业务员向保险公司提出理 赔申请。2000年5月16日，张某入某医院神经内科治疗，5月19日转高压 氧治疗。 2000年8月8日，医院出具了诊断证明，内容如下：1.重度颅 脑损伤后遗症（1）原发性脑干损伤；（2）弥漫性轴索损伤；(3 严重 智能障碍；（4）右侧肢体偏瘫。2.外伤性精神障碍。3.多发性肋骨骨 折。
第一节 寿险公司核保
2、续保业务的核保 团体的理赔经验 参保率
第一节 寿险公司核保
七、人身保险的承保 （一）含义 （二）程序 业务争取 承保选择 承保控制 核保结论 承保管理
第二节 人身保险的理赔
一、人身保险理赔的概念 理赔是指被保险人在保险合同有效期间内发生 保险事故时，受益人依照保险合同约定申请 保险金给付，保险公司依照保险合同约定， 受理、调查、审核并给付保险金的活动。
第一节 寿险公司核保
(三)人身意外伤害保险的核保要素 职业 危险爱好 年龄 身体健康状况 保险金额
第一节 寿险公司核保
(四)团体保险的核保要素 1、新业务的核保 团体的资格 团体的规模 团体成员的投保资格 团体的业务性质 参保率 团体成员的流动率 保险金额的确定
第二节 人身保险的理赔
健康保险理赔演示案例2 【案例介绍】 2000年11月23日，家住北京郊县的杨女士为其丈夫薛某投保了重大疾病终身 保险20万元，附加住院医疗保险2万元、意外伤害保险5万元、意外伤害医 疗保险1万元。 2001年7月20日，杨女士向保险公司报案并提交理赔申请，称其丈夫（被保险 人薛某）于7月初在北京某大医院确诊为慢性肾功能不全（尿毒症），并 初次接受血液透析治疗，要求保险公司赔付重大疾病保险金20万元。 保险公司理赔人员根据其提交的诊断证明书，在某大医院进行了调查，从医 生处了解到的情况是：薛某于7月初来该医院就诊时，已在其他医院诊断 为尿毒症并已做过了动静脉瘘手术（动静脉瘘是用来进行血液透析的必要 途径）。依据此线索，调查人员展开了进一步调查，最终在京郊某医院血 液透析病房查到了被保险人薛某在2001年4月11日就已经诊断为尿毒症并 接受首次血液透析治疗的材料。据此，保险公司认为出险日期发生在观察 期内，不符合条款的有关规定，从而作出了拒付重大疾病保险金的决定。
第二节 人身保险的理赔
【案例分析】 根据北京某医院病理报告、诊断证书和病历记录，被 保险人确实患右乳腺癌，确诊日期为2001年5月28日， 且其投保日距其疾病确诊日已超过条款所规定的180 天观察期。从被保险人的家庭住址附近医院及初诊 的医院，还有其工作单位调查情况看没有任何证据 证明其有相同、相关病史和其他涉及责任免除的情 况。 【案例结论】 赔付重大疾病保险金10万元。
第二节 人身保险的理赔
人身意外伤害理赔演示案例2 【案例介绍】 2001年9月27日，雷某随其丈夫苏某参加了成都某旅行社组织 的成都—曼谷12日游。旅行社代为购买旅游意外伤害保险， 其中意外伤害保额300 000元，意外伤害医疗保额30 000元。 保单于2001年9月27日生效，10月9日终止。2001年9月30日， 被保险人雷某在随团旅游（成都—曼谷）途中，因坐游艇时 遇大浪意外摔伤腰部脊椎，入住当地医院治疗，10月5日回 国，6日在某人民医院继续治疗，被诊断为“腰1椎压缩性骨 折”。12月20日病愈出院后，被保险人雷某私下找当地医疗 机构进行评残，残疾程度为9级，并以此为由向保险公司申 请给付医疗保险金及残疾保险金。
第二节 人身保险的理赔
【案例结论】 理赔人员对雷某的残疾程度进行了调查，确定其“腰1压缩性骨折”并未达 到条款约定的残疾给付标准，且为其评残的医疗机构也不是保险公司指 定或认可的医疗机构，故对其申请的残疾保险金予以拒付。其医疗保险 金的申请经核实属保险责任，予以正常赔付。 【案例提示】 根据保险条款的约定：被保险人因遭受意外伤害造成身体残疾，应在治疗 结束后，由本公司指定的医疗机构进行鉴定。保险公司考虑到一些医院 医疗设备和医疗水平低下的原因，为防止道德风险，排除个别虚假因素， 对非指定或非认可医院出具的鉴定结果有异议的，要求到公司指定或认 可的医疗机构重新鉴定，这有利于维护保险的公平原则和其他被保险人 的利益。
第二节 人身保险的理赔
【案例提示】 意外伤害医疗、住院医疗及日额请 理赔，而意外伤残的赔付则有别于以上险种，必须在保险事 故发生之日起180天以后，通过鉴定后符合残疾给付标准的 方可以理赔。所以本案中，第一次仅给付住院医疗保险、意 外伤害医疗保险和住院安心保险保险金计37 140元；第二次 给付即在180日以后，按鉴定结果给付意外伤害保险金540 000元。 人身保险的意外伤残标准有别于劳动部门的职工伤残标准，因 此，在确定被保险人伤残程度时，保险人可以委托合法的专 业鉴定机构依照保险条款中人身保险残疾程度标准对事故者 进行鉴定，保险人按照鉴定结果向被保险人履行给付保险金 责任。
第十一章
寿险公司业务管理
寿险公司业务管理
核保
理赔
保全
第一节 寿险公司核保
一、人身保险核保的概念 保险人对被保险人的身体健康状况、职业、财 务状况、投保动机等因素进行危险程度的评 估，决定是否承保以及确定承保条件的过程。
第一节 寿险公司核保
二、人身保险核保的意义 有利于贯彻权利义务对等的原则 有利于防范保险公司的经营风险 有利于保险公司的持续经营
第二节 人身保险的理赔
二、人身保险理赔的功能 1、实现保障功能 2、规范经营行为 3、树立保险公司品牌 4、防范保险欺诈和骗赔 三、人身保险理赔的宗旨 从实、公平、效率
第二节 人身保险的理赔
四、人身保险理赔的流程 受理和立案 调查 审理 理算 复核 通知给付或拒赔 单证流转，结案归档 追踪调查
第一节 寿险公司核保
六、人身保险核保要素分析 （一）个人寿险核保要素 1、年龄 2、同健康有关的风险因素 体格 既往症 现症 家族病史 3、同健康无关的风险因素 职业 习惯或嗜好 道德风险因素
财务状况
第一节 寿险公司核保
(二)个人健康保险的核保要素 年龄 健康状况 职业 逆选择 道德危险因素 性别 工作经历 生活习惯与生活方式
第一节 寿险公司核保
三、人身保险核保信息的取得和评价 （一）个人保险业务核保信息的取得和评价 1、投保单 2、中介人及其经营业绩 3、体检报告 4、地区销售经理 5、消费者调查报告
第一节 寿险公司核保
（二）团体保险业务核保信息的取得和评价 1、投保书 2、业务员报告书 3、被保险人清单 4、告知书/体检表 5、特别补充告知问卷 6、契约调查报告书
第二节 人身保险的理赔
【案例分析】 重大疾病保险条款约定，保单生效或复效180日后被保险人被 确诊初次患重大疾病，保险公司承担重大疾病保险金给付责 任，即常说的“180日观察期”。此案中，被保险人被确诊 患有尿毒症并接受血液透析的时间是2001年4月11日，距其 投保日期2000年11月23日不足5个月，正处在观察期，不符 合合同的约定，因此保险公司不承担保险金的给付责任。 【案例结论】 保险公司以保险事故发生在重大疾病观察期内为由作出了拒赔 决定。
第二节 人身保险的理赔
【案例结论】 根据《保险法》及定期保险和人寿保险条款， 保险公司决定赔付定期保险的身故保险金 60000元，返还所缴保费7 620元，返还保单 增值额1 086元，给付人寿保险的身故保险金 30 000元，合计98 706元。对2000年投保的 人寿保险及重大疾病保险，不予赔付，保险 合同按照退保处理。
第二节 人身保险的理赔
健康保险理赔演示案例1 【案例介绍】 被保险人杨某，女，45岁。1998年10月11日购买了重大疾病终身保险（B） 10万元，免体检。附加险：意外伤害医疗保险，保额1万元。2001年6月1 日，保险公司理赔部门接到被保险人的丈夫罗某报案称，被保险人近日 在北京某医院确诊为乳癌，并正准备在该院住院接受手术治疗，要求理 赔重大疾病保险金。2001年6月13日，保险公司接到被保险人索赔重大疾 病保险金的相关资料，包括诊断证明书及病理报告。 接到报案后，理赔人员迅速围绕多家医院及单位（包括其就诊医院、其可 能就诊的医院，其工作单位）展开了详细调查，据被保险人的经治医生 介绍，杨某的术后病理切片最终确诊为右乳腺癌。此次为首诊，以前没 有病史。查阅该院病历亦证实杨某因“右乳肿物”于2001年5月28日至 2001年6月18日住院治疗，确诊日期为2001年5月28日。病史记载：“右 乳外上象限无痛性肿7天。”
第二节 人身保险的理赔
五、保险理赔要完成的工作 确定造成保险标的损失的真正原因； 确定标的的损失是否属于保险责任； 确定保险标的的损失程度和损失金额； 确定被保险人应得的赔偿金额。
第二节 人身保险的理赔
人寿保险理赔演示案例 【案例介绍】 王某，女，36岁，无业。1996年8月6日投保定期保险60 000元， 人寿保险30 000元，2000年5月13日再次投保人寿保险10 000元及重大疾病保险 20 000 。 被保险人王某于2000年9月26日在家中自杀身故。据了解，王 某生前身体健康，精神正常，相关材料证实其自杀原因为： 生前无固定工作，与配偶的感情发生危机及社会各方面的压 力。经过全面审核，排除了被保险人为领取保险金而自杀的 可能性，亦未发现本次保险事故有其他免责事由。受益人于 2000年10月10日提出理赔申请，保险公司经审核，于2000年 10月24日向受益人发出理赔决定通知。
第一节 寿险公司核保
（二）核保处理结果 标准体 次标准体 延保体 拒保体
第一节 寿险公司核保
（三）核保决定 1、正常承保：按标准费率承保 2、条件承保 3、拒绝承保
第一节 寿险公司核保
条件承保——次标准体（弱体保险） 年龄增加法：适用于递增型风险 保额削减法：适用于递减型风险 附加保费法：适用于固定型额外风险 特约除 外法：排除特定疾病或器官损害，如排除已 有疾病。 延期承保：对一过性风险，如孕妇
第二节 人身保险的理赔
当日，投保人持该证明再次向保险公司提出全残赔付申请。依据被保险人 的请求，保险公司委托北京市某法医鉴定研究所对被保险人的残疾程度 作了鉴定，根据被保险人当时的症状、检查情况和条款的有关规定，法 医鉴定结论为：“被保险人的伤残程度符合《人身保检意外伤残给付标 准》中的第2项和第11项，伤残程度为90%。” 【案例结论】 经核实调查，被保险人张某确系从台阶上摔下，依条款审核，该事故无其 他免责事由，构成保险责任。保险公司分两阶段给付保险金： 1.2000年5月15日，赔付被保险人意外伤害医疗保险金20 000元，住院医疗 保险金10 000元，住院津贴7 140元； 2.2000年8月23日，根据法医的鉴定结果，赔付被保险人意外伤害保险伤残 保险金540 000元。因未达到高残标准，终身寿险和重大疾病保险不予 赔付，保险责任继续有效。