机械通气.ppt

病人触发呼吸机后，呼吸机按预设的压力给患者 提供吸气帮助，气道内压力迅速上升至设定的压力 水平，当吸气流速降低至起始最大流速的25%或低 于5L/min时吸气转化为呼气。 病人自己控制吸气时间、吸气流速、呼气时间及 呼吸频率。随压力支持水平及病人的自主呼吸努力 程度不同每一次呼吸的潮气量都不相同。
机械通气初始阶段，可给高FiO2（100%）以迅速 纠正严重缺氧，后依据目标PaO2、PEEP水平、 MAP水平和血流动力学状态，酌情降低FiO2至50% 以下，并设法维持SaO2>90%，若不能达上述目标， 即可加用PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌 松剂；若适当PEEP 和MAP可以使SaO2>90%，应 保持最低的FiO2。 吸氧浓度100%时，吸氧时间小于6h。 吸氧浓度大于80%时，吸氧时间小于24h。 吸氧浓度大于60%时，吸氧时间小于48h。

是指在自主呼吸的吸气相和呼气相分别施加不同 压力的通气方式。吸气压力(IPAP)主要用于增加肺 泡通气、降低呼吸功和促进CO2排出；呼气压力 (EPAP)相当于PEEP，主要增加功能残气量、改善氧 合。





1、压力增强(pressure augmentation) 2、比例辅助通气(Proportional assist ventilation，PAV) 3、分钟指令通气(Mandatory minute volume， MVV) 4、气道压力释放通气(Airway pressure release ventilatin，APRV) 5、压力调节容量控制通气(Pressure regulate volume control ventilation，PRVCV)




4、吸气时间/I：E设置： 自主呼吸患者通常设置吸气时间为0.8-1.2秒或吸 呼比为1：1.5—2；控制通气患者，为抬高平均气 道压改善氧合可适当延长吸气时间及吸呼比。 5、触发灵敏度调节： 一般情况下，压力触发常为-0.5-- -1.5cmH2O， 流速触发常为2-5L/min。





气道保护能力的评价：对病人的气道评估包括吸痰 时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频 率（吸痰频率应＞2小时/次或更长）。 未通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机 械通气方式，并查找SBT失败的原因。原因纠正后， SBT应每24 小时进行一次。 术后病人应使用镇痛镇静治疗方案和计划性呼吸机 撤离方案。 长期机械通气（大于3个月）患者应采用逐步降低 机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。

CPAP是始终保持气道正压的自主呼吸。其主要 工作原理是患者自主呼吸触发按需流量阀 (Demand-flow valve)开放，提供可以满足通气需 要的高速气流，流速一般为120L/min以上且能根 据患者的需要增加或减少，在提供气流的同时保持 管路内的压力在预设的CPAP水平。

在CPAP时呼吸机仅供给患者气流，不能辅助或 替代患者的自主呼吸，因此按需阀的质量和呼吸机 管路的阻力是决定患者呼吸功的主要因素。如不能 提供足够的按需气流或管路阻力过大都能增加患者 的呼吸功。CPAP能始终保持气道内正压，可以使 闭陷的肺泡开放，增加功能残气量，减少分流，改 善氧合。在有肺动态过度充气和PEEPi的患者， CPAP能减少口腔侧压力与肺泡内压的压力梯度， 减少呼吸功。





1、潮气量的设定： 通常依据体重选择8-12ml/Kg,并结合呼吸系统的 顺应性、阻力进行调整；保持气道压力最高应低于 30-35cmH2O，可避免气压伤及呼吸机相关性肺 损伤；最终应根据血气分析进行调整。 2、呼吸频率的设定： 成人通常设定为12-15次/分，儿童18-20次 /分 。 3、峰流速调节： 成人常用的峰流速设置在40-60L/min之间。



当机械通气患者不耐受气管插管、人机对抗或自主 呼吸影响氧合时，常应用镇静剂。但镇静剂的应用 可导致血管扩张和心排出量降低，导致血压降低、 心率加快。镇静不足不能达到镇静目的，镇静过度 抑制了咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致 肺不张和肺部感染。因此，在使用镇静剂的镇静方 案时，应对镇静效果进行评价。 无论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减 少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重 新调整剂量。夜间镇静，白天唤醒。 不常规推荐使用肌松剂。


3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床 上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或 只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁 胺，＜5-10ug/kg/min）； 4、有自主呼吸的能力。 通过筛查试验的患者，进行自主呼吸试验（SBT）。 三分钟自主呼吸试验：包括三分钟T-管试验和 CPAP5cmH2O/PSV试验，三分钟自主呼吸试验期 间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征，当 患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转 为机械通气：

PSV可与SIMV联合，支持患者的自主呼吸。也 可加用CPAP/PEEP。 PSV的主要优点是最大限度地发挥患者的自主呼 吸功能，与呼吸机的同步性好，病人感觉舒适。吸 气压力支持通过减轻呼吸肌负荷和克服人工气道的 阻力降低了呼吸功耗。


PSV的适应症： (1)有自主呼吸能力，但需要通气支持的病人， 特别是当呼吸频率超过20次/分且分钟通气量需求 超过10L/min时。 (2)有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳 患者需长时间机械通气(大于48小时)治疗，并且已 经使用SIMV或CPAP模式进行通气支持时。 (3)具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳的临 床表现或COPD患者应用低频率的IMV及CPAP治疗 后，病人仍感呼吸困难时。



A、模式分类 1、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容” 型通气和“定压”型通气 2、根据开始吸气的机制分为控制通气和辅助通气


1、辅助控制通气（ACV） 特点：适合无自主呼吸，以及有自主呼吸，但呼吸 不稳定的病人，如全麻术后、心肺复苏后等。安全 性好，但舒适性差。（每个模式示意图）

两种通气模式均允许在呼吸机指令通气期间存在 患者的自主呼吸，分钟通气量由呼吸机指令通气和 患者的自主通气两部分组成。

IMV时预设的机械通气频率不受患者的自主呼吸 影响，而SIMV可与患者的自主呼吸同步，避免了自 主呼吸与机械呼吸之间可能存在的不协调现象。
SIMV可与CPAP/PEEP和PSV等模式联合应用。


1）呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤 或使已损伤的肺组织损伤加重。为了避免和减少呼 吸机相关肺损伤的发生，机械通气应避免高潮气量 和高平台压，吸气末平台压不超过30-35cmH2O， 以避免气压伤、容积伤，同时设定合适呼气末正压， 以预防萎陷伤。



2）呼吸机相关肺炎 呼吸机相关肺炎是指机械通气48h后发生的院内获 得性肺炎。机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发 生院内获得性肺炎的主要原因。 机械通气患者应予半卧位，避免镇静时间过长和程 度过深，避免误吸，尽早脱机，以减少呼吸机相关 肺炎的发生。




对机械通气大于24小时不能脱机的患者，应尽快寻 找原因。 导致机械通气的病因好转或去除后应开始进行脱机 的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容； 1、导致机械通气的病因好转或去除； 2、氧合指标：PaO2 /FiO2＞200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；COPD病人：PaO2＞ 50mmHg，FiO2＜0.35




4）气道出血 气道出血的常见原因包括：气道抽吸、气道腐蚀等。 一旦出现气道出血，应针对原因，及时处理。 5）气管切开的常见并发症 早期并发症：(1)出血(2)气胸(3)空气栓塞(4)皮下气 肿和纵隔气肿

后期并发症：(1)切口感染(2)气管切开后期出血(3) 气道梗阻(4)吞咽困难(5)气管食道瘘(6)气管软化



3）人工气道梗阻 导致气道梗阻的常见原因包括：导管扭曲、气囊疝 出而嵌顿导管远端开口、痰栓或异物阻塞管道、管 道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支 气管。 一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气 道位置、气囊气体抽出、试验性插入吸痰管。如气 道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切 开管，然后重新建立人工气道。



纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁。


气胸及纵隔气肿未行引流者，肺大疱和肺囊肿，严 重肺出血，气管-食管瘘。 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对 禁忌症。



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1、无创通气的适应症： 具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁 忌症均可试用NPPV。使用NPPV的基本条件：较好 的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力 学状况和良好的配合NPPV的能力。 NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿 患者的一线治疗手段。 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。
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1、人工气道的建立： 保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除 及进行机械通气。 机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管 短期内（1-2周）不能撤除人工气道的患者应尽早 行气管切开。



有人工气道的患者应每日2次进行气囊压力监测， 维持高容低压套囊压力小于25-30cmH2O，特别 是长期机械通气的患者。 机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不 推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化，要求 进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度 100%。 呼吸机管路应每周更换一次，若有污染应及时更换， 管路中冷凝水应及时清除。