小血管吻合
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小血管吻合手术的原则和要求
小血管吻合的手术原则和要求
在60年代,小血管吻合手术的原则是从中型血管吻合手术借用的,虽然可获成功,但通畅率较低。70年代以来,由于大量地开展科研工作,找出小血管吻合的规律,从而提高了术后通畅率。目前口径0.3mm的小血管可获得95%以上的即时吻合通畅率。其具体原则为:
(一)无创伤技术吻合小血管必须非常重视无创伤技术,否则通畅率会降低。不许用镊子钳夹待吻合的血管内膜和肌层。小血管的外膜是唯一可以钳夹的组织。一切操作包括解剖、剥离、处理小血管断端,安放合拢器,缝合等操作,均应在放大眼镜或手术显微镜下进行。看不见或看不清楚的地方,一律不准盲目进行操作。
(二)小血管两个断端相对的吻合口要准确地对合,不能有扭转、狭窄、外翻或内翻情况也就是说要求两断端对合时内膜对内膜,肌层对肌层。这样的愈合瘢痕最少,通畅率亦增高。要达到这个目的,在
操作上要注意下列各点:
1.两断端要在合拢器固定后,减张情况下作吻合手术。
2.剥离血管外膜尽量少或不剥。主要切除覆盖在吻合口边缘上的外膜,以便清楚地暴露出吻合口进行缝合。故剥离外膜时最好用脱手套的方式,将外膜拖向吻合口,然后在齐吻合口的水平切掉。
3.两断端的口径务求相等。可用等直径的扩张器或扩张血管专用的镊子扩张。遇到口径相差太悬殊时,可将吻合口斜切少许,或改行端侧
吻合术。
4.选用细号的显微缝合针线。
5.一律用间断缝合法。缝合时必须强调基本操作要正规,包括缝针与管壁互相垂直地进针;沿针的弧度出针;勿反复穿刺血管壁;用两等分法或三等法平均地安排好各针的位置,要求缝针数目尽量少,又要达到不漏血的目的。一般2~3mm直径的血管缝12~16针;1~2mm
缝8~12针;1mm以下缝4~6针。
6.注意每针线的边距。缝动脉边距等于血管壁的厚茺。缝静脉可以为
管壁厚度的两部。内脏的静脉壁很薄,可增加到3~4倍。
小血管吻合技术
小动脉:边距(b)=血管壁厚度(a),针距较密
小静脉:边距等于血管壁厚度的2~4倍,针距稍疏
7.打结要在镜下用镊子操作,以外科结为好。线结要打得平正。第一个线结的张力要适中,要求线结所形成的线圈的直径相当于血管壁的厚度,才不致绞窄血管断口的边缘。
:) 小血管吻合是显微外科的一项关键技术,间断吻合法是目前临床公认的小血管吻合的金标准术式,但存在误缝对侧管壁或损伤血管内膜的缺陷,导致失败率增高,我们针对这一缺点,对二定点吻合法采用一定的技巧缝合,提高了吻合口的通畅率,效果颇好。
方法小血管吻合法显微镜下修剪血管外膜,用肝素盐水冲洗吻合口,于血管后壁6 点处常规缝合第1 针打结后剪线,前壁12 点处缝第2 针,暂不打结,预留线,助手分别牵拉入针端和出针端吻合口缝线作对抗牵引,间断缝合第3 针(9点),同样方法缝合第4 针(3 点),一般小儿和末节手指血管缝合 4 针,缝合过程中可自吻合口直接观察到针尖进出管腔的位置,决定进针深度、角度、速度及力量,避免损伤血管内膜或误缝对侧管壁,再次肝素盐水冲洗吻合口后,剪断3针缝线,依次提起血管打结,保证管壁外翻。
对于断指再植和游离组织移植,吻合口是第一危险区,小血管吻合的通畅率除与娴熟的技术有关外,吻合方法从根本上影响着成功率,无创操作是基本原则,以不损伤血管内膜,减少局部血小板贴附及血栓形成。常规端端吻合法尤其是最后 1 针或几针,由于吻合口趋于关闭,全凭手上感觉吻合,有无损伤对侧管壁不能得到直视,心中无数,一旦损伤或误缝对侧管腔,虽然即刻通血,但内膜损伤,内膜下组织暴露,血小板易于聚集,或致管腔狭窄,成为医源性吻合口血栓形成原因之一,导致血管危象发生。特别是在小儿和末节手指再植中,管径小,管壁薄,穿针阻力感、落空感不明显,操作空间小,无疑增加难度系数,降低吻合口通畅率。使用二定点吻合法采用技巧缝合,不增加操作难度,直视管腔内入、出针的全过程,最大限度避免误伤血管内膜及管壁,使血流通畅率达100%;其次,除第1 针外,其余3 针或更多针间断缝合,然后分别剪断缝线,依次打结,节约手术时间。
此外对于小血管二定点吻合法我们还采用鼠尾动脉吻合做过实验,(选择健康S-D 雄鼠30 只,体重120-260g)鼠尾动脉吻合后,吻合后即刻通畅率100%,吻合后纵剖吻合口,16 倍显微镜下观察,吻合口内膜对合平整,相邻缝线间无明显间隙,无误缝对侧管腔,内膜未见损伤及小血栓形成,表明无明显内膜损伤,因大部分吻合口血栓于吻合后7 天可见血管内皮细胞新生,偶见炎细胞,管腔通畅,无微血栓形成,14 天、21 天吻合口均被正常内皮细胞修复覆盖,管腔光滑。充分证明了小血管二定点吻合法的效果。
指南与共识
血管缝合及吻合基本技术与缝线材料
中华医学会外科学分会外科手术学学组
针对主干动、静脉疾病或损伤的手术治疗,最终需通过直接修复、补片成形或血管移植术等方法重建血流,血管缝合和吻合是整个手术操作中的基本技术之一。术后影响重建血管近、远期通畅率的主要因素有: (1)技术不当是造成重建血管早期失败的重要原因。诸如:缝合与吻合技术不良或失误导致吻合口狭窄,移植物扭曲、成角,以及血管腔内血块、栓子、内膜碎片等异物形成或脱落。(2)移植血管及缝合材料选择不适当,与自体血管不匹配均能影响通畅率。(3)原发疾病(如动脉硬化)进展,导致血管流入道、流出道和吻合口的狭窄或闭塞,是影响通畅率的主要原因之一;吻合口邻近的血管内膜过度增生,糖尿病、高脂血症、血液高凝状态、吸烟等高危因素未予纠正或控制以及感染、低血压、末梢动脉痉挛以及动脉栓塞(心源性或血管源性)等均是导致移植或修复血管狭窄或闭塞的重要因素。本文主要对血管
缝合及吻合技术和缝线材料的选择进行阐述。
1 血管缝线与选用
1. 1 可用于血管缝合及吻合的常见缝线类型与特性
1. 1. 1 蚕丝缝线不可吸收,但容易发生降解,过一段时间后会失去张力。且与以后的假性动脉瘤形成有关,现在基本不用于血管吻合。
1. 1. 2 编制的聚酯缝线如涤纶线、MERSILENE线等,也不可吸收,由聚酯纤维编织而成,具有较好的组织相容性和张力,但涤纶线和MERSILENE线外层没有覆盖层,表面较粗糙,当穿过组织或打结时会有
牵拉感,影响手感。
1. 1. 3 聚丙烯缝线如Prolene线,是目前血管重建术中最常用的缝线材料,由人造的线形聚烯烃的单股细线制成,能持久维持其张力,并有很低的摩擦系数和良好操作的特性。
1. 1. 4 Polybutester缝线是一种新型单细线的不吸收缝线。较聚丙烯缝线更坚固,并增加了柔韧性和一点记忆性,在缝合时能减少牵拉并改善组织的通过性,但目前使用这种缝线的经验还比较少。1. 1. 5 聚四氟乙烯缝线( PTFE) 如Gore2Tex缝线。具有良好的操作手感,没有记忆性,柔韧性好,强度高,且生物相容性稳定,不会引起组织反应,具有极好的操作特性。另外,由于聚丙烯缝线用于PTFE
移植物或补片时可引起少
量的针孔出血,而PTFE缝线针与线比例为1∶1,因而缝合穿过移植物后线周围所留空隙较少,而且线体遇血后可发
生体积膨胀,因而针眼出血相对较少。