甲亢药物治疗-推荐课件
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甲亢的药物治疗
1
甲状腺毒症≠甲状腺功能亢进症
甲状腺毒症：指血循环中甲状腺激素过多 ，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增 高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合 征。
甲亢：甲状腺腺体本身功能亢进，合成和 分泌甲状腺激素增加导致的甲状腺毒症。
2
甲状腺素过度生成（甲状腺性、垂体性、滋养性肿瘤）
甲状腺
Clin Endocrinol (Oxf),2001,54:385-390
17
如何减量
甲功下降速度与剂量相关 治疗一个月左右，若T3、T4明显下降，接 近正常或正常 (但TSH仍低)，则可适当减量 如甲巯咪唑30mg /日 → 20mg (15mg) /日 一个月左右再查甲功，用最小治疗量，直 至TSH正常。
9
常用抗甲状腺药物
➢ 卡比马唑：甲亢平，进入人体内代谢为甲巯咪唑 发挥作用
➢ 甲基硫氧嘧啶：副作用太大，被淘汰
➢ 甲巯咪唑：MMI（首选药物，占97.3%）
➢ 丙基硫氧嘧啶：PTU（2.7%，甲亢危象&备孕妇女 ）
后两种为目前最常用抗甲状腺药物
10
抗甲状腺药物作用机理
抑制甲状腺激素合成 --阻断甲 状腺过氧化酶（TPO）介导的甲 状腺球蛋白（Tg）上酪氨酸残基 碘化，抑制T3，T4的合成
PTU 75min 阻止
月
MMI ＞4~6h 无作用
周
15
抗甲状腺药物治疗甲功恢复正常所需时间
甲功正常病人的百分数(％)
100 80 60 40 20 0 0
甲巯咪唑 10mg ，每日3次(n=66) 丙基硫氧嘧啶 100mg，每日3次(n=17)
5
10
15
20
25
50
治疗时间(周)
16
每日1次MMI（15mg/d）和PTU（150mg/d） 疗效比较
PTU半衰期短，需分次服用甚至需q8h服用 ③副反应小：PTU易引起小血管炎（可诱发33% 患者产生ANCA) 而MMI很少引起；PTU可引
起20~30%的患者转氨酶升高 ，且可引起中毒性 肝病 ，肝活检为片状肝细胞坏死，与剂量无关 而MMI引起的肝损害与剂量有关。
14
抗甲状腺药（ATD）特点
半衰期 对5’-脱碘酶作用 相当剂量的疗效 达到正常甲功时间
毒症
无甲状腺功能亢进（卵巢甲状腺肿、甲状腺炎、医源性）
3
甲亢的诊断思路
甲亢的诊断思路
甲状腺毒症
甲状腺功能亢进症
功能诊断：1.继发于垂体-TSH瘤
2.原发于甲状腺
定位诊断：毒性弥漫性甲状腺肿（
Graves病）≥80%
多结节性毒性甲状腺肿
甲状腺自主性腺瘤
4
毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）
毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）简称GD，又有 原发性甲状腺肿伴功能亢进、Basedow病等名称， 临床上80%以上的甲亢都是GD引起的。
累积发生率（病例%）
4周
8周
12周
正常甲状腺功能
MMI PTU 药物性甲减
11/35（31.4） 5/36（13.9）
22/35（62.9） 6/36（16.7）
27/35（77.1）* 7/36（19.4）
Βιβλιοθήκη Baidu
MMI
3/35（8.6）
9/35（25.7）* 11/35（31.4）*
PTU
0
0
0
*MMI与PTU比较，P＜0.05
18
不管原来多大剂量，只要TSH正常，就直 接减甲巯咪唑至10mg /日，以免引起甲减 。
甲巯咪唑10mg /日1个月后，若甲功仍正常 则再过1月，同时查甲功及TRAb。
19
若TRAb正常，TSH有上升趋势，则减甲巯 咪唑至5mg /日，维持1年左右，总疗程 1.5~2年，停药前可再减半量 2.5mg /日 3 个月→ 2.5mg qod 3个月，优甲乐做相应 调整
疗程越长，缓解率越高，复发率越低 。 浸润性突眼者长期小剂量维持
20
何时加L-T4(优甲乐)
有浸润性突眼者T3 T4(FT3 FT4)正常即可 加25ug /日。
术后复发者 4、GD伴高功能结节者。 禁忌症：1.活动性突眼2.妊娠
8
手术治疗适应症： 1、中、重度甲亢，长期服药无效，停药后
复发，或不愿长期服药者 2、甲状腺巨大，有压迫症状者 3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 4、结节性甲状腺肿伴甲亢者。
总结：欧亚药物治疗占77%，美国首选碘 131.
适应症：1、病情轻，甲状腺较小2、年龄
<20岁，妊妇、年老体弱或合并心肝肾疾病
不宜手术者3、术前准备4、甲状腺次全切后
复发而不宜用碘131治疗者5、碘131治疗前
后的辅助治疗。
7
放射性碘131治疗适应症： 1、中度甲亢，年龄>25岁者 2、对ATD药物过敏或长期治疗无效，或治
疗后复发者 3、合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或手
TSH受体抗体（TRAb），是鉴别甲亢、诊断GD的 指标之一。TRAb中包括刺激性（甲状腺刺激抗体 TSAb：是GD的致病性抗体，阳性可以诊断GD， 也是判断GD预后和停用抗甲状腺素药物的指标。 但因测定条件复杂，未能临床广泛应用。）和抑制 性（TSBAb）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） 。 当临床表现存在甲状腺功能亢进的情况下，一般都 将TRAb阳性视为TSAb阳性。
免疫抑制作用抑制淋巴细胞产 生自身抗体，使血液中的甲状自 身抗体（TSAb）水平下降
PTU大剂量使用可阻断血液中 T4向T3转变
11
开始治疗剂量应该多少？
理论上：开始剂量越大，抑制甲状腺素合成 的作用也越大，反应更好
证据：MMI治疗3－6周，甲状腺功能正常率 3周 6周
15mg/d： 68% 85% 40mg/d： 83% 92%
12
起始剂量根据甲亢程度（轻者剂量小）、 WBC高低（偏低者剂量小）、是否怀疑桥 本甲亢（怀疑者剂量小）、突眼程度（重 者剂量小）、肝功损害程度（有则剂量小 ）来定。
13
首选甲巯咪唑 (MMI 赛治 ) 15~30mg /日 因MMI ①药效强：5mg=PTU75mg ②顺应性好：半衰期长 ，一天一次即可。而
5
甲亢的一般治疗
1、禁碘（无碘盐、禁食海产品） 2、高热量、高蛋白、富维生素膳食 3、精神放松、适当休息 4、避免重体力劳动
6
甲亢的常规治疗
抗甲状腺药物（ATD）治疗（亚洲主要治疗 方式）：
优点：1、疗效肯定2、不会导致永久性甲减 3、方便、经济、使用较安全。
缺点：1、疗程长2、停药后复发率高3、可 伴发肝损害或粒细胞减少症等。
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甲状腺毒症≠甲状腺功能亢进症
甲状腺毒症：指血循环中甲状腺激素过多 ，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增 高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合 征。
甲亢：甲状腺腺体本身功能亢进，合成和 分泌甲状腺激素增加导致的甲状腺毒症。
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甲状腺素过度生成（甲状腺性、垂体性、滋养性肿瘤）
甲状腺
Clin Endocrinol (Oxf),2001,54:385-390
17
如何减量
甲功下降速度与剂量相关 治疗一个月左右，若T3、T4明显下降，接 近正常或正常 (但TSH仍低)，则可适当减量 如甲巯咪唑30mg /日 → 20mg (15mg) /日 一个月左右再查甲功，用最小治疗量，直 至TSH正常。
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常用抗甲状腺药物
➢ 卡比马唑：甲亢平，进入人体内代谢为甲巯咪唑 发挥作用
➢ 甲基硫氧嘧啶：副作用太大，被淘汰
➢ 甲巯咪唑：MMI（首选药物，占97.3%）
➢ 丙基硫氧嘧啶：PTU（2.7%，甲亢危象&备孕妇女 ）
后两种为目前最常用抗甲状腺药物
10
抗甲状腺药物作用机理
抑制甲状腺激素合成 --阻断甲 状腺过氧化酶（TPO）介导的甲 状腺球蛋白（Tg）上酪氨酸残基 碘化，抑制T3，T4的合成
PTU 75min 阻止
月
MMI ＞4~6h 无作用
周
15
抗甲状腺药物治疗甲功恢复正常所需时间
甲功正常病人的百分数(％)
100 80 60 40 20 0 0
甲巯咪唑 10mg ，每日3次(n=66) 丙基硫氧嘧啶 100mg，每日3次(n=17)
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治疗时间(周)
16
每日1次MMI（15mg/d）和PTU（150mg/d） 疗效比较
PTU半衰期短，需分次服用甚至需q8h服用 ③副反应小：PTU易引起小血管炎（可诱发33% 患者产生ANCA) 而MMI很少引起；PTU可引
起20~30%的患者转氨酶升高 ，且可引起中毒性 肝病 ，肝活检为片状肝细胞坏死，与剂量无关 而MMI引起的肝损害与剂量有关。
14
抗甲状腺药（ATD）特点
半衰期 对5’-脱碘酶作用 相当剂量的疗效 达到正常甲功时间
毒症
无甲状腺功能亢进（卵巢甲状腺肿、甲状腺炎、医源性）
3
甲亢的诊断思路
甲亢的诊断思路
甲状腺毒症
甲状腺功能亢进症
功能诊断：1.继发于垂体-TSH瘤
2.原发于甲状腺
定位诊断：毒性弥漫性甲状腺肿（
Graves病）≥80%
多结节性毒性甲状腺肿
甲状腺自主性腺瘤
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毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）
毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）简称GD，又有 原发性甲状腺肿伴功能亢进、Basedow病等名称， 临床上80%以上的甲亢都是GD引起的。
累积发生率（病例%）
4周
8周
12周
正常甲状腺功能
MMI PTU 药物性甲减
11/35（31.4） 5/36（13.9）
22/35（62.9） 6/36（16.7）
27/35（77.1）* 7/36（19.4）
Βιβλιοθήκη Baidu
MMI
3/35（8.6）
9/35（25.7）* 11/35（31.4）*
PTU
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0
*MMI与PTU比较，P＜0.05
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不管原来多大剂量，只要TSH正常，就直 接减甲巯咪唑至10mg /日，以免引起甲减 。
甲巯咪唑10mg /日1个月后，若甲功仍正常 则再过1月，同时查甲功及TRAb。
19
若TRAb正常，TSH有上升趋势，则减甲巯 咪唑至5mg /日，维持1年左右，总疗程 1.5~2年，停药前可再减半量 2.5mg /日 3 个月→ 2.5mg qod 3个月，优甲乐做相应 调整
疗程越长，缓解率越高，复发率越低 。 浸润性突眼者长期小剂量维持
20
何时加L-T4(优甲乐)
有浸润性突眼者T3 T4(FT3 FT4)正常即可 加25ug /日。
术后复发者 4、GD伴高功能结节者。 禁忌症：1.活动性突眼2.妊娠
8
手术治疗适应症： 1、中、重度甲亢，长期服药无效，停药后
复发，或不愿长期服药者 2、甲状腺巨大，有压迫症状者 3、胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 4、结节性甲状腺肿伴甲亢者。
总结：欧亚药物治疗占77%，美国首选碘 131.
适应症：1、病情轻，甲状腺较小2、年龄
<20岁，妊妇、年老体弱或合并心肝肾疾病
不宜手术者3、术前准备4、甲状腺次全切后
复发而不宜用碘131治疗者5、碘131治疗前
后的辅助治疗。
7
放射性碘131治疗适应症： 1、中度甲亢，年龄>25岁者 2、对ATD药物过敏或长期治疗无效，或治
疗后复发者 3、合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或手
TSH受体抗体（TRAb），是鉴别甲亢、诊断GD的 指标之一。TRAb中包括刺激性（甲状腺刺激抗体 TSAb：是GD的致病性抗体，阳性可以诊断GD， 也是判断GD预后和停用抗甲状腺素药物的指标。 但因测定条件复杂，未能临床广泛应用。）和抑制 性（TSBAb）和甲状腺生长免疫球蛋白（TGI） 。 当临床表现存在甲状腺功能亢进的情况下，一般都 将TRAb阳性视为TSAb阳性。
免疫抑制作用抑制淋巴细胞产 生自身抗体，使血液中的甲状自 身抗体（TSAb）水平下降
PTU大剂量使用可阻断血液中 T4向T3转变
11
开始治疗剂量应该多少？
理论上：开始剂量越大，抑制甲状腺素合成 的作用也越大，反应更好
证据：MMI治疗3－6周，甲状腺功能正常率 3周 6周
15mg/d： 68% 85% 40mg/d： 83% 92%
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起始剂量根据甲亢程度（轻者剂量小）、 WBC高低（偏低者剂量小）、是否怀疑桥 本甲亢（怀疑者剂量小）、突眼程度（重 者剂量小）、肝功损害程度（有则剂量小 ）来定。
13
首选甲巯咪唑 (MMI 赛治 ) 15~30mg /日 因MMI ①药效强：5mg=PTU75mg ②顺应性好：半衰期长 ，一天一次即可。而
5
甲亢的一般治疗
1、禁碘（无碘盐、禁食海产品） 2、高热量、高蛋白、富维生素膳食 3、精神放松、适当休息 4、避免重体力劳动
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甲亢的常规治疗
抗甲状腺药物（ATD）治疗（亚洲主要治疗 方式）：
优点：1、疗效肯定2、不会导致永久性甲减 3、方便、经济、使用较安全。
缺点：1、疗程长2、停药后复发率高3、可 伴发肝损害或粒细胞减少症等。