失血性休克

感染性休克
• 主要由于细菌及毒素作用所造成。常继发 于以释放内毒素为主的革兰阴性感菌感染 ，如急性化脓性腹膜炎、急性梗阻性化脓 性胆管炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系统感染 及败血症等，又称之为内毒素性休克。
心源性休克
• 主要由心功能不全引起，常见于大面积急 性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。
神经源性休克
休克的分类
• • • • • （一）低血容量性休克 （二）感染性休克 （三）心源性休克 （四）神经源性休克 （五）过敏性休克
低血容量性休克
• 常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致 有效循环量降低所致。其包括创伤性和失 血性休克。创伤性休克如各种损伤（骨折 、挤压综合征）及大手术引起血液和血浆 的同时丢失。失血性休克如大血管破裂或 脏器（肝、脾、肾）破裂出血。
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失血性休克的护理
2017-02-20 ICU 戴会敏
前序
• 休克有五个分类，而失血性休克只是其五 种分类中其中一种。要掌握失血性休克， 首选我们要知道以下问题： • 1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？ • 2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？ • 3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做 ？该怎么护理呢？
分类与病因
分类: 细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性 病因: 原发性腹膜炎 继发性腹膜炎
原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖 器进入腹腔，引起腹腔感染。 多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。 病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径: 血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过肠壁进入腹腔，见于肝硬 化腹水、肾病、猩红热、营养不良等
病例
• 6床，刘万华，男，40岁，2016-1-16 06：00患者因“车祸致昏迷1小 时余”急诊入院，入科时患者神志昏迷，躁动不安，全身苍白，四肢 冰冷，双侧瞳孔等大等圆，直径约6mm，对光反射消失，T35℃， P114次/分,R36次/分，BP为0mmHg，spo2：75%。 • 急诊CT检查示1、考虑脾脏破裂并包膜下血肿、腹腔积血。2、左肾边 缘毛糙，3、左侧耻骨上下支、左侧髋臼、左侧髂骨、右侧耻骨下支 骨折。4、两肺挫伤。5、左侧上颌窦前壁、后外侧壁、左侧颧骨、颧 弓、左侧眼眶外侧壁骨折 • 入院诊断：失血性休克 创伤性脾破裂 胫骨骨折（左） 骨盆骨折 肋骨骨折
概念
• 一、休克：是机体受到强烈的致病因素侵袭后， 导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引 起的以微循环障碍，代谢障碍和细胞受损为特征 的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。休 克发病急骤，进展迅速，并发症严重，若未能及 时发现及治疗，则可发展至不可逆阶段而引起死 亡。 • 二、失血性休克：是由于急性大量出血所引起的 休克，它是低血容量性休克的其中一种。
休克的临床表现
• 休克期 : 失血量达20%～40%（800～ 1600ml）。病人表情淡漠、反应迟钝；皮 肤黏膜发绀或花斑、四肢冰冷，脉搏细速 （＞120次/分），呼吸浅促，血压进行性下 降（收缩压90～70mmHg，脉压差＜ 20mmHg；尿量减少，浅静脉萎陷、毛细 血管充盈时间延长；病人出现代谢性酸中 毒的症状。
失血性休克的护理措施
• 2、抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹 部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善 组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血 。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气， 每15秒测量血压一次，若血压下降超过 5mmHg，应
失血性休克的护理措施
• 3、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应 用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调 整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。使用时从低浓 度、慢速度开始，每5～10min测一次血压。血压平稳后 每15～30min测一次，并按药物浓度严格控制滴数。严防 药物外渗。若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药 部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏 死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除， 以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管 收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张 剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药 物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）
失血性休克的护理措施
• 中心静脉压与补液的关系 CVP
低 低
BP
低 正常
原因
血容量严重不足 血容量不足
处理措施
充分补液 适当补液
高
低
心功能不全或血容量 相对过多
容量血管过度收缩 心功能不全或血容量 不足
给强心药，纠正 酸中毒，舒张血 管
舒张血管 补液实验
高 正常
正常 低
补液实验:取等渗盐水250ml，于5～10min内经静脉滴入，如血压升高，而 CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高0.29～0.49KPa(3～ 5cmH2O），则提示心功能不全。
休克的临床表现总结表
分 期 程 度 神 志 口 渴 皮肤黏膜
色 泽 温度
脉 搏
血 压
体表 血管
尿 量
估计失血量
休 克 代 偿 期
轻度
神志清楚， 伴有痛苦的 表情，精神 紧张
明 显
开 始 苍 白
正常， 发凉
＜ 100 次/ 分， 尚有 力
100 ～ 120 次/ 分 速而 细弱 或摸 不清
收缩压 正常或 稍升高， 舒张压 增高， 脉压缩 小
收缩压 90～ 70mm Hg,脉 压小 收缩压 小于 70mm Hg或 测不到
正常
正常
＜20%（＜ 800ml）
休 克 失 代 偿 期
中度
神志清楚， 表情淡漠
很 明 显
苍 白
发冷
表浅静脉 塌陷，毛 细血管充 盈迟缓 毛细血管 充盈更迟 缓，表浅 静脉塌陷
尿少
20%～40% （800～ 1600ml）
休克的临床表现
• 休克晚期 失血量超过40%（＞1600ml）。病人 意识模糊或昏迷；全身皮肤、黏膜明显发绀，甚 至出现瘀点、瘀斑，四肢厥冷；脉搏微弱；血压 测不出、呼吸微弱或不规则、体温不升；无尿； 并发DIC者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。 若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀，虽给予吸 氧仍不能改善时，提示并发急性呼吸窘迫综合征 。此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。
休克的病因及分类
• 一、病因：引起休克的病因很多，外科休 克病人多为失血性、创伤性和感染性原因 引起。 • 二、分类：休克的分类方法也很多，比如 按病因、始动因素和血流动力学变化。这 里主要讲按病因分类，分为低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克、神经性休 克、过敏性休克五类。其中低血容量性和 感染性休克为外科休克中最常见。
急性腹膜炎常见病因
• 急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女 性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂 • 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠 梗阻所致肠坏死穿孔 • 实质性脏器破裂:肝脾破裂 • 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合 口瘘。 • 腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。
失血性休克的护理措施
• 4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人 准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细 记录24h出入量以作为后续治疗的依据。 • 5、严密观察病情变化 每15～30min测T、P、R、BP一 次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿 量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇 色红，肢体转暖；尿量＞30ml/h,提示休克好转。 • （二）改善组织灌注 • 1、休克体位：将病人头和躯干抬高20°～30°，下肢抬 高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功 能，并可增加回心血量及改善脑血流。
• 常由于剧烈疼痛、脊髓损伤、麻醉平面过 高或创伤等引起。
过敏性休克
• 常由接触、进食或注射某些致敏物质，如 油漆、花粉、药物（青霉素）、血清制剂 或疫苗、异体蛋白质等而引起。
休克的临床表现
• • 因休克的发病原因不同，临床表现各异，但其共同的 病程演变过程为：休克前期、休克期、休克晚期。 休克前期: 失血量低于20%（＜800ml）。由于机体的 代偿作用，病人中枢神经系统兴奋性提高，病人表现 为精神紧张，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷；脉搏 增快（＜100次/分），呼吸增快，血压变化不大，但 脉压缩小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或减少（25 ～30ml/h）。若处理及时、得当，休克可很快得到纠 正。否则，病情继续发展，很快进入休克期。
腹膜的生理功能
• 渗出: – 正常75-100ml ，润滑腹腔。 – 含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。 – 大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和 低蛋白血症。 • 粘连: – 炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、 防止感染扩散或修复受损组织、可形成肠梗阻。 • 吸收: – 渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部 腹膜比盆腔腹膜吸收力强。
失血性休克的护理目标
• • • • • • • 病人能维持体液平衡，生命体征平稳。 能维持正常的心排血量。 组织灌注量得到改善。 呼吸道通畅，气体交换正常。 增强免疫力，预防感染发生。 无感染表现 未发生意外损失。
失血性休克的护理措施
• （一）补充血容量，恢复有效循环血量 • 1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病 室，并设专人护理。 • 2、建立静脉通路 迅速建立1～2条静脉输液通道。 如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应 立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。 • 3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液， 如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加 回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血 浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间 隙。
失血性休克的护理措施
• （三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医 嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达 到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.2～0.4mg加 入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给 维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。 • （四）保持呼吸道通畅 • 1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情 许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作 双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。遵医嘱给 予吸氧，鼻导管给氧时用40%～50%氧浓度，6～8L/min 的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行 气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。 • 2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。 有气道分泌物时及时清除。
解剖
• 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆 膜腔。 • 面积1.7-2m2 、双向半透膜:电解质 、尿素及 小分 子可透过。 • 腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹 膜腔。 • 腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。 • 男性腹腔是完全封闭的。 • 女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。
重度
意识模糊， 神志不清， 昏迷
非 显 厥冷 常 著 （肢 明 苍 端更 显， 白， 明显） 可 肢
尿少或 无尿
＞40%（＞ 1600ml）
失血性休克的处理原则
• 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。 • 一、补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充 血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血 容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐 溶液1000～2000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉 率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否 补充新鲜血或浓缩红细胞。 • 二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人 ，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带 、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大 ，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施 手术止血。
继发性腹膜炎
• 最常见
• 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致 内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。 • 原因: –腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见 的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染， 腹前、后壁的严重感染等。 • 细菌:
–胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆 菌、链球菌、变形杆菌 • 多为混合感染、毒性剧烈。